DRG作为医保支付方式改革核心，对医院行为管理具有较强影响

种种迹象表明，此前设计和布局的精细化医疗保险制度近期正在成形并加速推进。

不久前国家医保局印发《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》明确，DRG即将在全国30多个城市试点推行。以DRG为工具的医保管理势必在很大程度上重组我国医疗体系的生态。

DRG溯源

要明晰医改的逻辑，首先要理解DRG相关政策在西方国家出现的时代背景。

上世纪70年代起，随着大量先进医疗技术和重磅创新药品的广泛使用，各国医保资金纷纷不堪重负，为了医保资金稳定运行，“节流”的重要性被提到了前所未的高度。DRG在稳定医保基金使用上效果十分明显，首先是住院时长大幅降低。美国老年保健医疗保险计划咨询委员会2005年的报告显示，美国65岁以上人群的平均住院天数从1982年的10.2天降低到2003年的5.5天。另一方面，医院行为模式从按服务项目和服务数量付费（FFS）刺激医生以及其他医疗服务提供者过度诊断医疗模式，转为更加考虑成本和投资回报比的新形势。

随着我国医疗支出占国民生产总值的比例逐渐达到甚至超过发展中国家的普遍水平，类似“新农合”项目这样大幅度提高保险覆盖范围的举措很难再次出现，而经济新常态意味着包含医疗保险在内的社会保障资金开源会愈来愈困难。医疗领域迫切需要改革减少内耗和浪费，提高效率，在遏制医疗费用快速增长的前提下有效提高国民健康的产出。在西方国家表现良好的DRG，自然进入医保决策者的视野。

事实上，医保改革的伏笔在此前《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》出台时即已埋下。医保部门早已经意识到推进医保支付方式改革是一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。多元复合式医保支付方式本身便意味着通过经济手段强化医保对医疗行为的监管，达到医保将风险向医院与医生转移的目的。因此，一旦进一步推行风险共担的医保报销模式，会对部分依赖收治低风险病人并长期不合理延长住院时限的医院带来极大影响。

精打细算与高效是关键

抑制过度治疗是DRG初创时的主要目的。与德国类似，目前我国DRG用历史数据确定权重。这一做法在短期内能够减少阻力，防止医院因为医保支付金额锐减影响运营，但是从长远看，将会逐渐转向更加科学的按成本作业。不同国家的经验普遍显示，DRG推行后可能出现所谓的“输家”和“赢家”。按照德国的经验，在初期预算中立阶段过后，很快从医院自愿参与转向强制采用DRG系统，并且在随后的预算紧缩阶段通过调整每年的基准费率用支付手段减少医院间的费用差异。

医疗领域不同于普通的市场经济，由于各种原因，“市场之手”很多时候是失灵的。医保的支付方式改革能够在一定程度上纠正医师和医院的不良利益导向，是因为医保能够通过一个区域的全样本数据对诊疗过程进行均质化归纳和分类，这与统计领域的聚类算法相似。当新的支付模式考虑到分值单价，或者“点数法”的情况时，同一个区域的不同医院就会被迫进行类似市场经济下竞争，争夺有限医保蛋糕的更大份额。这个过程中，肯定有医院会居于劣势甚至被淘汰。美国在1987-1994年实施DRGs支付体系改革期间，倒闭的医院数达到454家，关闭的急性床位数达到两万张。大量医院通过兼并亚急性期医疗服务机构和与康复机构合作来减少风险。如果说美国医院尚能够通过商业保险弥补联邦医疗保险的较低支付额度，在高度依赖社会医疗保险的德国和中国，失去医保资格或者报销额度锐减或将是灾难性的。德国DRG制度实施至今，试点医院的平均医疗费降低35％，平均住院天数降低30％。大医院改变了以往大而全的模式，把大型影像设备、实验室等成本部份外包出去。即使许多时候政府以病人安全或者提高医疗效益为托词，也难以掩饰医疗投入不足导致一些医院关张的现实，从而给居民就医带来极大不便并影响医疗可及性，且如果形成了市场垄断，竞争自然无从谈起。

除了不正当竞争和对创新的影响，还要警惕医院间的过度竞争加重医疗资源的错配。付费方式改革不能只看控费的成果，也需要兼顾公平性和长期有序竞争的行业基础。大型的医疗集团是区域性的，而且存在强者恒强的马太效应。因为一般情况下患者会选择在当地就诊，因此区域性的医疗系统能够将门诊、住院手术、术后康复，直到随访的全流程尽数囊括。我国正在进行的“医共体制度”其实也是加速医院和诊所的整合兼并过程。当一个地区的医疗服务者减少到只剩一到两家时，经营者会有相当动力滥用市场支配地位。美国克利夫兰地区经过多年兼并重组只剩下包含克利夫兰诊所在内的两三家大型医疗集团，于是克利夫兰诊所能够把同样的手术向商业保险公司要价超过平均水平的一成。

由此可见，DRG以及与其类似的支付方式改革，其控费本质与医疗创新有些矛盾之处。如何在控费同时兼顾医疗创新，笔者认为未来可能采取以下模式：对于大型医疗机构进行DRG的重点学科，高难度技术项目的加权，保证高风险高支付，并使用卫生技术评估等工具对高价值的医疗创新技术与低价值的技术区分来并差异定价。对于低等级医院，强调管理创新和标准化诊疗，激励上级医院技术对口支持和有序上下转诊，对上级医院医师在基层开展高难度手术实行经济上的鼓励。

经济学杠杆促监管

突出医疗机构的公益性是医疗改革的重点，但是公益性并不代表医保资金分配向公立医院倾斜。此前的国办发55号文件明确指出，医保作为第三方，职责在于健全医保对医疗行为的激励并控制医疗费用，不因所有制的不同而对医疗机构差别对待。民营医院为主体的社会办医是我国医疗服务行业的重要组成部分，也是医疗机构内涵式发展的内生推力。目前国内以造血干细胞移植、细胞免疫肿瘤治疗和康复治疗为代表的民营医院已经初具规模。可以想见，未来或出现一大批具有与大型公立医疗集团相似水平的私营营利性或者非营利性大型医疗集团。一个健康发展的非公立医疗行业不仅能够吸引来自公立医疗系统的高端专家加盟私营机构，也保证了参保人自由选择的权利，能够倒逼公立医院实现管理和临床技术的进步。

这也并不代表医保需要放松对民营医院的监督。欺诈骗保的行为、无用亦无效的“神药”泛滥现象，公立医院和民营医院一样是重灾区。医疗机构的违法违规行为不能仅靠医保部门，而需要卫生健康、市场监管等多部门联动机制，包括信息技术服务机构、商业保险机构、会计师事务所等第三方力量的平台。而这种医保基金监管长效机制目前仍在建立当中，并需要接受实践的考验。

大数据助力医保

国家已经有一整套措施完善医疗机构和医药行业的管理。值得一提的有三个：一是建设中的国家医保信息系统建设工作，一旦完成，全国范围内的医保费用结算拨付全流程可监控、可追溯。二是国地税顺利整合并库后的金税三期，医药行业虚增成本将会更加困难，自然人的收入也会愈发透明，因此，医药行业靠回扣驱动销量增长会更加困难，从客观上起到把长期被压低的医疗服务真实价格从产品之上剥离出来的目的。三是目前大热的区块链技术。政府强调区块链技术的集成应用以及与医疗产业的结合，驱动产业发展与创新。区块链技术保证跨主体间账本的安全、透明与一致对中央医保管理机构是巨大的技术助力。在这些技术创新基础上的大数据DRG也是一个看点。

今年5月始，国家医保局在全国推广医保智能监控示范点，把在广州、上海实施初见成效的大数据DRG作为工作重点之一。医保的支付思路主要是基于病种目录匹配后的对应指数与行政调整系数，再加上特定时间的工作量总指数与预算总额综合结算。与以往的按病种付费或者传统DRG相比，大数据DRG减少了人工核对的环节，利用医疗信息化和算法革新，让疾病的复杂程度与治疗成本直接与最后的支付额度挂钩，既避免医疗机构为了保证收支平衡主动收治低价病例对冲均次额度的情况，也能够有效降低医院由于费用额度考虑推诿危重病人的比例。

从长远看，大数据DRG系统和人工智能的结合能够规避传统DRG依赖病案首页决定报销标准的特点，让我们在控费手段较英联邦国家实现弯道超车。大数据DRG技术上能够轻易实现门诊、实验室诊断、医学影像等多维度数据与手术住院病历的整合，并可延伸到康复和养老等领域，真正实现全周期多平台健康数据收集归纳。传统DRG系统实施后在其他国家和地区出现的将住院成本转移到门诊、提高住院率对冲住院费用降低、高编码（upcoding）分解住院的现象能得到一定程度的规避。乐观地看，也许大数据DRG能够帮助我国在未来率先实现可行的“按疗效付费”的价值医疗机制，类似30天再次住院率、糖化血红蛋白以及冠心病介入疗效等指标纳入支付标准中。

结语<<<

DRG系统的出台是医保监管机构的利好，却是对医院系统的一次大考。

未来在精细化医保支付体系的压力下，医院将面临持续的营收增长压力，医院不能被动执行，而是需要组建专业的医疗管理和财务团队精打细算经营成本，要有效率意识。尽管一部分医院可能实现达到绩效获得节流盈利分成，除非获得商业保险或者自费项目的加成，否则无法迅速增长的医疗总预算决定了一大部分医院将面临退出医疗市场的可能。

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