DRGs：控费保质双管齐下

近期，国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，同时公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下分别简称《通知》、《技术规范》和《分组方案》）。《分组方案》明确了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是全国医疗保障部门开展DRG付费工作的统一标准，包括了26个主要诊断大类，376个核心DRG（ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。《通知》指出，各试点城市要严格执行《分组方案》，确保26个主要诊断分类和376个核心DRG分组全国一致，并按照统一的分组操作指南，结合各地实际情况，制定本地的细分DRG分组（DRGs）。

DRGs是平衡医疗服务付费与质量的工具。如何平衡，患者和医保管理部门的要求有区别：患者希望在费用一定的情况下，质量更好一些；医保管理部门则希望在质量一定的前提下，费用更少一些。一般来说，DRGs控费的作用似乎更突出，但显然不能忽视甚至放弃对医疗服务质量的管理。

以事后管控为主

《技术规范》中详细描述了CHS-DRG设立的监管考核体系，指标体系由八项指标构成。这其中，除了“组织管理和制度建设”属于事前管控指标，其他的包括病案质量、医疗服务能力、医疗行为、医疗质量、资源使用效率、费用控制、患者满意度七项指标基本属于事后管控。缺少事中管控主要还是由于信息系统尚不具备相应能力，而依靠人工进行事中管控基本不可能。

从医疗服务质量的“结构-过程-结果”管控模型来看，上述八项指标，与结构质量有关的是组织管理和制度建设和服务能力；与过程质量有关的是医疗行为；与结果质量有关的是医疗质量、资源使用效率和患者满意度。目前比较成熟的是对结构质量的管控，而欠缺的是过程和结果质量的管控。

显然，从医保管理部门与患者的相关诉求和实际具有的能力、可能的效果来看，CHS-DRG在控费上发挥的作用会更大，但倘若不能在质量的管控上达到应该达到的标准，恐怕会催生很多不应该但可以预料的结果，比如：病案首页质量难得到保证，且主诊断编码膨胀（UP CODING），并由此出现次均费用没有提升而CMI（病例组合系数）不断攀升的情况。这与《技术规范》监管体系的目的——避免并遏制可能存在的医疗机构选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等现象，以及保证参保居民受益水平，不一致。

以连续医疗保质

众所周知，DRGs是舶来品。美国最初在研发和施用DRGs时，是依靠医生与医院相互独立而不同的支付方式和体系从而构建双发相互监督与制衡的关系，来避免出现上述问题，也就是避免出现医生与医院的“共谋”。中国与美国不同，医生与医院是雇佣关系，而且在分配上是典型的“二次分配”，两者（医生与医院）是利益共同体，因此，仅靠DRGs是不足以规避相关质量问题的出现。当然，今后也不可能去学习美国的做法，让医生与医院各自独立起来，适当增加个体诊所是可能的，但与提高基于CHS-DRG的质量管控能力无关。

依照当下医疗体系，尤其是分级医疗体系构建的实际，连续医疗或可解决上述问题。

所谓连续医疗，在《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）》中给出的解释是：医疗机构间以单病种一体化临床路径为基础，明确分工协作任务，以病人为中心，为患者提供健康教育、疾病预防、诊断、治疗、康复、护理等连续医疗服务，完整记录健康信息。这里，将单病种一体化调整为CHS-DRG，就应该是更合乎今后医疗实践的连续医疗的定义。要有效实现连续医疗，有几点必须重视：一是取消随意就医问题，患者想去哪看病都可以，在医疗信息还没有彻底共享之前，随意就医就意味着是间断治疗；再有要重视全科医生（家庭医生）。只有切实发挥全科医生（家庭医生）医保“守门人”的角色作用，连续服务才会实现，医保通过DRGs实现费用与质量平衡的目标也才能达成。实际上，全科医生（家庭医生）在一些西方国家，比如英国，其薪酬水平与医保基金预算完成情况直接相关，国内很多与医保，包括CHS-DRG的审核、检查、评估等事后管控工作，在信息系统尚未具备相关能力时，可以由全科医生（家庭医生）去完成，而且因为他们对患者的情况更熟悉，又属于长期契约关系，因此，会更加尽心尽力、尽职尽责。

现在，我国对全科医生（家庭医生）的重视程度还有待提高，如果将相关职责赋能给基层、赋能给全科医生（家庭医生），也就意味着基层医疗机构的医生们会面对更大的挑战、有更高薪酬的可能，以及更能吸引相应的人力资源，原本基层无力无能无人的状况有望得到彻底改观，过度集聚的医疗资源将自动地去中心化向基层倾斜，分级医疗体系也将更加稳固。当然，在连续服务的体系框架内，借助基层与核心医疗机构之间的独立性，或者全科医生（家庭医生）与专科医生之间的独立性，构建基于CHS-DRG的相互监督制衡机制，对确保医疗服务在费用与质量上达至均衡，具有一定的帮助。

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