院内外价差怎么破

为了贯彻《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）有关要求，扩大国家组织药品集中采购和使用试点区域范围的要求，医保局联合工信部、财政部等九部门于9月30日下发了《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》，“4+7”试点扩围全国正式拉开帷幕。

扩围解决价差问题

从文件内容来看，这次全国试点的主要原因是11个实行国家药品集中采购试点地区和其他地区的价格差异。

首先，试点地区和非试点地区价格差异过大，容易造成窜货。某“4+7”中选企业在统计试点地区销量的时候发现，销量大增。笔者分析，主要原因是非试点地区跨区域“带货”。另一个可能是，竞争对手的用户因为价格问题使用中选企业药品。毕竟价格差距太大了，在绝对价格诱惑面前，什么品牌、产地、用药习惯全都不值一提。

其次，零售药店以消费者为中心，主动要求加入试点，不能因为几个品种利润得罪消费者。医院执行“零差率”以后，院外药店的零售价格普遍高于院内价格。因为“零差率”影响的仅仅是15%加成的取消，所以药店降一下零售价，再问厂家要一些政策，基本上还能挺得过去。

但是“4+7”价差太大了，中选厂家普遍把零售当成保留最后利润的终端，迟迟不肯降价，零售药店在消费者压力下很难受，甚至有药店在店内张贴采购单，告诉消费者：“不是我卖的价格高，是进价就是那么高，是厂家的问题，不是药店的问题。”问题是，消费者管不了那么多，就问一句：“凭什么医院那么便宜，你卖那么贵？”

就集采中选厂家品种而言，院内价格因为是国家集采比较便宜，而且纳入慢病医保的产品，国家还报销90%，院外药店大部分是零售。同样的厂家，只是规格不一样，价格就比院内贵两倍，甚至十几倍，药店有苦难言：因为采购价格没有下调，强行按照院内的价格降价，赔本；不降价，伤客。很多药店主动要求企业按照“4+7”试点价格供货，为了保住慢病客户，没利润也愿意干。　

院内价格为风向标

对于以上问题，意见给出解决办法：

意见在“三(一)带量采购，以量换价”明确指出：各相关省份和新疆生产建设兵团严格按要求统计报送本地区（不含试点城市）所有公立医疗机构、参加试点扩大区域范围的军队医疗机构和自愿参加试点扩大区域范围的医保定点社会办医疗机构、医保定点零售药店药品用量。

换言之，各省根据自己的情况，自愿加入到国家集采区域中来。试点地区多为沿海地区城市，财政状况比较好，有钱的地方都开展试点了，没钱的地方肯定坐不住，要求纳入试点地区的诉求会更加强烈。同时，价格差距太大。

意见在“三（五）探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同”明确指出：医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。

医保局鼓励医保定点零售药店参与采购，可以在中选价基础上加价，但是就患者对院内院外价格敏感度判断，零售药店加价很困难。中选药厂二次集采报价很低，没有留给药店多少利润空间，基本上中选仿制药就等于普药。以院内临床拉动的产品在院外零售药店销售，院内的价格还是风向标。以前，院内价格比较高的时候，院外零售多少还有20%~50%的毛利，现在来看，为了吸引客流量，价格不倒挂已经非常不错了。

在“三（四）保证回款、降低交易成本”明确指出：鼓励有条件的地区由医保基金与企业直接结算药款。这是在辽宁省医保局明确提出药企可以与医保局直接结算药款后，国家医保局明确把这种做法以文件形式下发，越来越多的省份会加入进来。机构改革后，药品的集中招标采购、医保目录都归国家医保局统一管理。同时，国家医保局管着每年数万亿元的医保钱袋子，还决定着药品最终的报销费用。

随着医保局执行“三保合一”，笔者认为，公立医疗机构药事管理方面也要执行“三统一”，即在全国范围内，药品价格统一联动，药品采购统一集采，医保资金统一支付。医药行业将在2020年面临新一轮的大洗牌。

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