中药用量灵活 最优剂量值难觅

谈到用药剂量或量效关系，不得不引入两个概念：阈剂量与治疗窗。前者指方药起效的最低剂量，亦称最小有效量；后者指药物的有效剂量范围，指从阈剂量到药物发挥治疗作用的最大剂量之间的剂量范围。与西药规范严格的阈剂量与治疗窗明显不同的是，中药的阈剂量普遍较低而治疗窗则普遍较宽。以《伤寒杂病论》一书为例，茯苓最小剂量为3.5g，最大剂量可达111.3g。

正是这种较低的阈剂量与较宽的治疗窗，造成中药的剂量变化非常灵活。同样的药物，在不同的医生、不同的患者身上所体现出的剂量值可以千差万别，而这种千差万别的剂量似乎都能取得较好的临床疗效。有学者研究发现，任何一首方剂，任何一味中药，其临床剂量与疗效之间并非简单的正相关，部分药物在一定剂量范围内，随着剂量的增加，疗效会相应提高，但当剂量超过一定的限度，不仅疗效不会提高，而且会出现毒性反应，有的疗效反而下降，甚至产生不同的药效作用。当方药的临床疗效与毒性反应互相抵消时的剂量值，不妨以之为方药的极限剂量，超过这个极限剂量，患者就会出现不耐受甚至中毒的情况。

应该说，每一首方剂，每一味中药，对于每一位患者而言，都存在这样一个“极限剂量”，不超过这个极限剂量是保证临床用药安全的前提。如何确定最优剂量值或最佳治疗窗，是摆在每一位医者面前的问题。

试探性给药

试探性给药法是先凭医者经验确定一个首服量让患者服用，然后根据患者是否出现某些服药反应来决定是否续服及对续服药量进行及时调整，从而达到祛邪而不伤正之目的，常用于一些作用猛或毒副作用较大的方药。

试探性给药法久已有之。笔者曾对明代医家的用药情况进行研究，发现明代医家临床亦常用试探性给药法。如明代医家汪石山善用人参、黄芪，而且用量较他药明显偏多，但人参既有助肺火之弊，又有补塞太过之忧，用之不慎，极易变生他证，此时就需试探性给药。

需要注意的是，试探性给药法需要对患者服药后出现的反应详审明辨。若患者服药后出现不适，需要立即判断是给药过量还是药力不足所引发，即便立即对方剂进行调整。

总之，作为医者面对患者出现的任何服药反应都要审因度势，明察秋毫，方能乱中求准，不致错判误判。

阶梯式给药

阶梯式给药法包括两种给药方式：阶梯式增量给药法与阶梯式增时给药法。前者是采用逐步增加药量的方法，后者则采用药量不变而延长服药时间的方法，都是为求药力渐次积累，最后达到祛邪愈病之目的。阶梯式给药法常用于病程缠绵，迁延日久，正气已伤，病状复杂，病势稍缓的病证。

1．阶梯式增量给药法

阶梯式增量给药法首先需要确定剂量的量级。国内有学者通过大量的方剂分析初步揭示了中药剂量分布的特征，具体表现为：中药剂量分布并不是常态的，一般都有3个集中区，即大、中、小剂量区。中剂量区集中的方药数量最多，与一般所说的常用剂量范围较为接近，而大、小剂量区集中的方药数量相对要少。其中，相邻两个剂量范围相差约一个数量级，大剂量范围与小剂量范围差别一般可达两个数量级。基于此，我们将中药剂量分为4个量级，量级1代表小剂量，量级2代表中剂量，量级3代表大剂量，量级4代表超大剂量，至量级4时则多超出一般患者的耐受能力，容易出现中毒甚则危及生命的后果。

由于方药剂量受患者、地域、气候、病证、药材等多种因素的制约，对不同的方药而言，4个量级的剂量范围互不相同，而同一方药，对不同的患者而言，所能耐受的4个量级的剂量范围也互不相同。由于量级的不确定性给临床上阶梯式给药法带来一定难度，因此，临证中阶梯式给药法常需与试探性给药法结合运用，即在试探性给药的基础上进行阶梯式加量。

2．阶梯式增时给药法

阶梯式增时给药法类似俗称的“守方”，常用于病程缠绵日久的疾病，非一日两日可收功，需待药力累积，轻剂缓图，方能从量变到质变，达到祛邪愈病之目的。同前面“阶梯式增量给药法”的剂量分级类似，“阶梯式增时给药法”是按服药时间分为4个梯度，分别定为疗程1、疗程2、疗程3、疗程4。当然对于不同的患者、不同的病证而言，未必都需按照4个疗程来分，而每个疗程的时间跨度也要根据临床实际情况而定，有的可能为1周，有的可能为1月，甚至更久。

结语<<<

中药证-法-量-效系统的复杂多变，难以把握，而古代医家面对着如此庞杂之体系，在丰富的临床实践与个人体悟基础上积累了很多调控剂量的策略，深入挖掘这些剂量调控策略将是构建中药剂量理论宝库的重要基石。近些年来，随着中医药标准化工作的广泛开展与日益渗透，使得当今中医临证施量多了一份规范保守，少了一份灵动活泼，加之患者与医者求功心切，以致无论是试探性给药法还是阶梯式给药法，都面临着被渐渐遗忘甚至弃用的处境。是得是失，继承还是扬弃，我们更需要在反思中前行。

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