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医保额度“亮红灯” 合理就医来缓解

发布时间:2019-11-06 19:51:01作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

医保额度“亮红灯”

合理就医来缓解


转眼到了9月下旬,离2019年第四季度的开始越来越近。按照过往经验,高等级医院的基本医保额度又要开始吃紧了。近日,有媒体刊登了一篇文章,题目是《医保病人?对不起,咱们医院不收》,说的是因为医保额度吃紧,一些高等级医院开始推诿、拒收病人。其实,类似的事情前些年出现得更多,尤其是在部分地区开始试行医保总额控制、总额预付以后,因医保额度受限而推诿、拒收病人的实例虽不能说是比比皆是,但也较为常见。究其原因,与“随意就医”密切相关。

“随意就医”加重医保支付压力

1.医保的三个局限。

医保的固有局限是什么?一是基金经费有限,资源稀缺;二是保险普遍存在的“逆向选择”;三是全覆盖,无法选择被保险人群。

第一条好理解,医保基金属于稀缺资源,“僧多粥少”毋庸置疑。第二条,在保险业天然存在着所谓的“逆向选择”,即没有办保险前,因风险敞口的存在而使得人们的行为比较谨慎,有了保险因风险敞口的缩小行为反而愈加恣意妄为。在医疗方面,没有保险前,为了降低罹患疾病的风险,可能会遵循良好的饮食习惯,加强体育锻炼;有了医保,一方面自我保护意识可能会下降,因不健康的行为而导致患病风险上升,另一方面,有病没病都可能去医院让医生瞧瞧。按现在的医保报销政策,自费部分超过一定额度还可以再报销,使得本就稀缺的资源,加上“逆向选择”而出现的资源滥用,导致医保支付压力自然不小。再加上第三条,不能选择被保险人。而商业保险,可以通过被保险人群的选择,有针对性地设计保险产品,另一方面也可以通过约定来控制被保险人的“逆向选择”,比如对被保险人投保前的身体状况进行检查,以及保险期间的生活习惯提出要求等。医保则是全覆盖,能够支撑其控制风险的所谓的“大数原理”,又因为生活习惯的快速变化导致疾病谱迅速演变使得其作用大打折扣。可以说,医保自身的固有局限导致支付压力日增是必然的。

2.“随意就医”与资源过度集聚有关。

“随意就医”为什么会加重医保支付压力?这与过度集聚有关。随意就医的直接后果就是资源的过度集聚。在医疗服务行业里,资源的过度集聚并不会因规模效应带来成本降低,相反,会因为医务人员的应接不暇而出现各种问题:一是医疗服务质量问题,另一个是医患关系紧张问题,再有就是医疗费用的过快增长问题。尤其是第三个问题,目前看来,仍未引起有关方面的重视。资源集聚,除了患者资源外,还有医疗领域的人力资源、资金资源以及不可避免的设备与医疗用房的过度投资。同时,因为患者资源的过度集聚,还催生了核心医院医务人员薪酬的不合理增长,以及全社会医务人员因此而产生的不合理的薪酬期望,这些都不可避免地提高了医疗费用,加重了医保支付压力。

当前我国医疗资源的分布,与区域经济发展水平正向相关,与行政地位正向相关。这一方面更加凸显“随意就医”导致的资源过度集聚,那些医疗资源富集地区“看病难”“看病贵”日盛一日,“号贩子”屡禁不止,知名专家的挂号费成百上千;另一方面,无论是按就医地价格还是按受邀方价格结算,都意味着社会医保支付政策不仅在鼓励这种集聚,还隐含着“穷补贴富”这样的资源倒挂,进一步加重医保的支付压力。

合理就医缓解支付压力

当下患者或被保险人的就医几乎是由自己来决策的,在医院的选择上也几乎是自由选择。仅在跨医保统筹地域就医时,需要本地医院的同意,但因为没有具体可操作的转诊细化标准,又加上当地医疗水平有限,因此,“随意就医”仍是普遍现象。

与“随意就医”相对,“合理就医”就是让转诊标准清晰化,符合客观实际。当然,说起来容易,操作起来可能有些困难。国外医疗水平发达国家的实践经验,也就是现在常说的“守门人”制度,已经非常成熟,在实现“合理就医”上发挥了不小的作用。患者或被保险人如何就医、去哪就医、诊疗方案如何,“守门人”也就是全科医生(家庭医生)既是提建议者,也是转诊的审核者,还可对诊疗方案提出参考意见,而对其的激励就是医保基金预算使用的合理程度,合理性越高,其收入就越高。这样的制度设计,一方面以专业人士的专业眼光替代了非专业人士的自我裁量,另一方面提高了基层医务人员在整个医疗体系的重要程度,让医疗资源下移真正成为可能。更为重要的是,缓解了资源的过度集聚效应,这是“合理就医”相对“随意就医”减轻医保支付压力最大的作用基点。

总之,如何控制“随意就医”必须引起政府管理部门的重视,通过 “合理就医”,发挥全科医生(家庭医生)“守门人”的角色作用,来缓解医保支付压力,从而彻底避免医院推诿、拒收病人的不良现象的发生。


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