医保个账改革渐明

药品零售“钱袋子”小了？

随着城乡居民医保个账的取消，职工医保个账的改革将成为下一步改革的重点。

不久前，国家医保局在其官网上发布的《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第7215号建议的答复》给出了其对职工医保个账改革的一些基本原则：“同步推进改革完善个人账户和开展普通门诊统筹两项工作，具体措施考虑主要包括：改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能，健全对门诊医疗服务和费用的监管”，这有助于业内判断职工医保个账的基本政策走向。

从上述的原则来看，职工医保个账在中短期内肯定不会取消，这有助于消解市场的担忧。但是，通过改革个账和加强门诊统筹，职工医保个账的总盘子和适用范围都将改变，这对院外药品零售和院内医疗服务和药品使用都将带来很大的影响。

个账计入方式改变

零售渠道57%的药品销售收入来自医保，一旦医保个账缩减，零售药店的中长期药品收入将面临下降

改进个账计入方法意味着个账的资金注入将减少，个账总规模将出现下降。目前，职工医保个账的结余虽然平均到单个职工账户的金额较小，但总规模已经达到7000亿元，账户资金闲置不利于医保的互济功能，使得医保资金没有被有效利用，在部分地区更催生了套现滥用的问题。为了提高医保资金的利用效率和提高其互济性，未来缩减个账资金的主要手段是将雇主缴纳部分逐步减少直至取消，个人缴纳部分是否会逐步纳入统筹则需进一步观察政策的趋势。

当前大部分地区的个账会将雇主缴纳部分的20%~30%左右注入职工个账，剩余部分进入统筹。如果将雇主缴纳部分逐步降低注入个账，直至全部纳入统筹，个账的当年资金规模将下降至原有的50%~70%。考虑到个账主要集中在医疗机构使用，这将持续加大医疗机构的门诊统筹的比例。

药品零售渠道则将持续受到压缩。根据国家医保局发布的2018年统计公报，2018年职工医保参保人员医疗总费用12140亿元，比上年增长26.9%，其中医疗机构发生费用10495亿元，个人账户在药店支出费用1645亿元。而2018年零售药店药品销售额为2869亿元，这意味着零售渠道57%的药品销售收入来自医保，一旦医保个账缩减，零售药店的中长期药品收入将面临下降。

当然，未来也有可能将门诊统筹的药品获取向药店开放，但需要建立处方流转和监管体系。更重要的是，医生的经济动力必须不再受到药品影响，否则处方外流仍较困难，即使药店能获取门诊统筹的医保额度，处方尤其是来自基层医疗机构的处方不流出，对药店仍然存在一定的利空。

个账使用范围和金额缩减

由于个账金额缩减，个人未来在购药上更多地将进入医疗机构。而随着医保基金监管的加强，未来在零售渠道进行套保的难度将越来越大，这导致零售渠道的药品营收会受到一定的冲击。

规范使用范围将缩减原先的个账使用范围。原先在部分个账较为充裕地区，职工医保个账可购买体检卡或者购买保健品等。随着医保待遇清单管理制度的推行，部分不符合规范的个账使用模式将无法进行，特别是保健品等以后很难再会被纳入医保。从国家医保局成立以来的一系列政策来看，职工医保个账未来发展的方向会集中在加深医疗保障上。因此，类似用个账购买商业健康险等将是未来个账使用的适用方向。

推进门诊统筹将利好医疗机构。由于个账金额缩减，个人未来在购药上更多的将进入医疗机构。从当前发展的趋势来看，药品虽然在基层医疗机构获得了两位数的增长，但这主要得益于基层药品目录和三级一致，而非真正的基层医疗机构的市场份额获得了很大的增长。从卫健委2018年的统计年鉴来看，基层医疗机构在门诊诊次的占比持续萎缩，2013年基层占61%，2017年下降到56%。而各级别医院中增长最快的是三级医院，从2013年占比18%上升到2017年的22%。因此，虽然基层仍然是诊次占比最高的板块，但基层收到医保额度的影响，开具药品多以低价药为主。三级医院将从医保门诊统筹获取更多的市场份额。

最后，加强监管是指在门诊和非医疗机构都加强管理。门诊统筹的费用管理难度远高于住院，由于门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高，需要强化监管。由于中国基层整体技术能力偏弱，门诊病人更多是将其视为一种处方药的获取手段，这导致医保浪费和流失严重。而高等级医院的监管虽然正在加强，但如何对门诊统筹监管还需有进一步的措施。

另一方面，对药店和互联网渠道的监管需加强，由于个账的套现冲动较强，之前个账欺诈和套保的事件时有发生，随着医保基金监管的加强，未来在零售渠道进行套保的难度将越来越大。

★★★ 结语 ★★★

职工医保个账的改革将逐步推进并完善，个账规模缩小和规范化将是短期内的主要目标，门诊统筹的发展和监管则是中长期的目标，也需要等待医保在门诊精细化管理能力上的提升。

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