日前，国务院印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》（以下简称《意见》）。

《意见》认为，中医药学是中华民族的伟大创造，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙，为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献，对世界文明进步产生了积极影响。传承创新发展中医药是对于坚持中西医并重、打造中医药和西医药相互补充协调发展的中国特色卫生健康发展模式，发挥中医药原创优势、推动我国生命科学实现创新突破，弘扬中华优秀传统文化、增强民族自信和文化自信，促进文明互鉴和民心相通、推动构建人类命运共同体具有重要意义。《意见》要求，健全符合中医药特点的医保支付方式。完善与国际疾病分类相衔接的中医病证分类等编码体系。分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。在笔者看来，这意味着中医按病种付费模式的探索。

那么，推行中医按病种付费有哪些现实难题？推广过程中需要注意哪些问题？

中医临床路径推广难

按病种付费的基本前提就是病种“治疗路径清晰、费用明确”，因此，能否制定出病种的临床路径是实施按病种付费的基础。

事实上，近年来中医临床路径制定工作经历了漫长的推广和制定过程，但效果并不太理想。2009年8月，国家中医药管理局召开了中医临床路径制定工作座谈会，研究部署中医临床路径制定工作。并在当年12月，向各省下发了《关于对混合痔等10个病种中医临床路径征求意见的函》。此后，从2010年11月至2011年2月，国家中医药管理局集中发布了骨伤科、肛肠科、眼科、脾胃科、传染科肝病科、儿科、血液科、肾病科、脑病科精神科、妇科、肺病科、心血管科、针灸科、急诊科、肿瘤科、耳鼻喉科、风湿科、皮肤科、外科等90多种病种的临床路径，并印发了中医临床路径管理试点工作方案。2011年3月，国家中医药管理局举办了中医临床路径培训班，召开中医临床路径管理试点工作会议，决定在329家医院开展中医临床路径试点。2012年3月，《2012年中医临床路径管理试点工作方案》印发。 

此后，在2017年3月和2019年1月，先后印发了《中风病（脑梗死）等92个病种中医临床路径和中医诊疗方案（2017年版）》和《关于实施风温肺热病（重症肺炎）等95个中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案的通知》。

尽管近些年相关部门在大力推进中医临床路径，但中医医院真正按中医临床路径实施的并不多，也很难看到地方医保部门按照中医病种来执行按病种付费。

“三因制宜”决定难按病种付费

为什么近年制定了那么多中医临床路径病种，在遴选病种时也是按照中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的思路进行的，但在医保支付上却遇到阻碍呢？笔者认为有以下几方面的原因：

一是中医病种诊断缺乏客观的依据，特别是病与证的诊断主观随意性较强，与医生水平、经验密切相关。

二是由于中医诊治疾病要边观察边调整处方用药，因此很少有“以不变应万变”的治疗处方与办法。即使“效不更方”，由于所使用的药品价格市场变化快，因此也很难制定一个具体明确的“支付价格”。

三是中医的特点决定，按病种付费有较大难度。众所周知，中医理论有“病治异同”、“三因制宜”。所谓病治异同，包括同病异治和异病同治两个方面，是中医的一项重要治疗原则。同病异治是指同一种病，由于发病的时间、地域不同，或所处的疾病的阶段或类型不同，或病人的体质有异，故反映出的证候不同，因而治疗处方用药或采用的办法也就不同。所谓异病同治，是指几种不同的疾病，在其发展变化过程中出现了大致相同的病机，大致相同的证，故可用大致相同的治法和方药来治疗。而这种变化多端的治疗方案，导致费用总体差异较大，因此，执行按病种付费就比较困难。 

所谓“三因制宜”，就是治疗疾病要根据人体的体质、性别、年龄等不同，以及季节、地理环境，制定适宜的治疗方法的原则，又称因人因时因地制宜。中医学认为，疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如时令气候、地理环境、体质强弱、年龄大小等。因而在治疗上须依据疾病与气候、地理、病人三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，才能取得预期的治疗效果，这是中医学的整体观念和辨证论治在治疗上的体现。

正是基于这种特殊情况，目前医保支付按中医病种付费比较困难，基本上都是按照“西医病种”来实施按病种付费，即使下一步推行的DRGs（Diagnosis Related Groups）（疾病诊断相关分组付费模式）也都是按照西医病名来确定付费标准的。

再者，我们推行按病种付费，其真正目的是为了激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。因此，不管采用中医还是西医办法治疗疾病，只要能够取得患者满意的疗效，谁花钱少就采用谁的办法足矣，并非非中医按病种付费不可。

基于此，笔者建议，在临床治病过程中，医生要充分发挥中医简、便、廉、验的特点和优势，做好中西医结合，合理降低病人费用，提高临床疗效才是我们所期待的多赢结果。

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