不久前，国家卫健委相关领导在回答记者提问时表示，解决“看病难”“看病贵”问题是我国卫生工作长期要解决的一个重大问题。当前，我国医疗卫生事业存在的突出矛盾是人民群众日益增长、不同层次的医疗需求和我国医疗资源总量不足、结构分配不合理、优质资源匮乏之间的矛盾，特别是我国医疗资源分配存在区域、城乡、医院和学科之间发展不平衡不充分之间的矛盾。怎么解决这一矛盾？其认为，进一步深化医改，解决群众看病难的问题，主要是要从资源配置的角度、从事业发展的角度来解决问题。并据此提出有针对性的8项重点工作，包括：推进国家医学中心建设，加强学科建设，提升县级医院能力，利用医联体加强基层医疗能力建设，把患者留在基层等。

通过医联体“强基层”

为什么要“利用医联体能够加强基层医疗能力建设，把患者留在基层”？在答记者问时，该负责人提到，“看病难”的主要问题是目前家门口无法满足患者的看病需求，为了追求更好的治疗效果，患者只能挤到大医院。而建设医联体的目的之一就是让医疗资源能够优势互补，大医院带动基层医疗机构，基层能够更多承接往下转的患者。然而，如果基层能力不足，那么，一切都是天方夜谭。

因此，要加强基层的建设，就要在城市里建设医联体，大医院带动小医院，在农村建设医共体，县医院连接乡镇卫生院，使得县乡一体、乡村一体，提高基层水平，使医疗资源纵向的流动，这样就能使大病在医院、小病在社区，康复还能回社区，加快构建整合型医疗服务体系，使不同级别的医院实现自己的功能定位。

试点推进的节奏

可见，在答记者问环节，已就“病人为什么挤大医院” “强基层怎么强”“通过什么样的办法和路径实现基层强起来”三大问题进行了解析。那么，通过医联体是否实现了预期目标？

事实上，为构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，方便群众就医，2011年1月，上海首个“区域医疗联合体”签约启动。由上海交通大学医学院附属瑞金医院领衔，带动、整合区域内的瑞金医院卢湾分院（卢湾区中心医院）、卢湾区东南医院，五里桥街道社区卫生服务中心、打浦桥街道社区卫生服务中心、淮海中路街道社区卫生服务中心、瑞金二路街道社区卫生服务中心共6个一二级医疗机构，共同为医联体内的居民服务。

2013年起，北京尝试在北京市区域内，全面探索城区医联体服务模式和郊区医联体服务模式。至当年年底，北京市共有朝阳医院医疗联盟、友谊医院医疗共同体、世纪坛医院医疗联合体、中日友好医院医联体、平谷区域统一医疗体系、北京儿童医院集团等6个试点的区域医联体，从不同层面及不同角度对医联体建设进行了初步探讨并取得了一定成果。

2017年1月发布的《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》要求充分考虑医疗机构地域分布、功能定位、服务能力、业务关系、合作意愿等因素，分区域、分层次就近组建医联体。当年的政府工作报告亦指出，“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用。”由此，医联体建设正式上升为一项国家层面的政策。此后，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》正式出台，目标是于2017年基本搭建医联体制度框架，全面启动多种形式的医联体建设试点。到2020年，在总结试点经验的基础上，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

2018年8月，《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》明确提出，“逐步建立绩效考核结果公示制度，逐步建立与绩效考核相挂钩的奖惩制度”，将考核结果作为人事任免、评优评先的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，进一步加速了医联体建设的步伐。

2018年12月，陕西省共组建医疗集团、专科联盟、远程医疗协作网等各种形式医联体280个，86所省内、省外三级医院派出119个医疗队对口帮扶101家县级医院，建立起覆盖所有贫困县和县级以下基层医疗机构的帮扶体系。

实效数据不如想象中亮眼

就在我们肯定医联体作用的同时，相关调查数据却并不如想象中亮眼。2018年我国卫生健康事业发展统计公报数据显示：2014-2018年，我国医院数量继续增加，但基层医疗机构数停滞甚至萎缩（见图1）；尽管看病个人支出比例略有下降，但实际自付费用却明显上升，群众看病负担继续加重（见表1）；大医院医疗服务量高速增长，基层医疗服务不增加，2018年罕见下降，医疗服务占比继续降低（见表2）。

2016年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达79.3亿人次，比上年增加2.4亿人次（增长3.1%）。总诊疗人次中，医院32.7亿人次（占41.2％），基层医疗卫生机构43.7亿人次（占55.1％），与上年比较，医院诊疗人次增加1.9亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.32亿人次。

2017年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达81.8亿人次，比上年增加2.5亿人次（增长3.2%）。总诊疗人次中，医院34.4亿人次（占42.1％），基层医疗卫生机构44.3亿人次（占54.2％），与上年比较，医院诊疗人次增加1.7亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.6亿人次。

2018年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达83.1亿人次，比上年增加1.3亿人次（增长1.6%）。总诊疗人次中，医院35.8亿人次（占43.1％），基层医疗卫生机构44.1亿人次（占53.1％），与上年比较，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。

从上述数据可以看出：医联体能否缓解群众“看病难”和“看病贵”，仍然是一个待解问题。在笔者看来，新医改提出保基本、强基层、建机制是正确的，但以什么方式强基层才有效，需要深入思考。特别是在新医改十周年这一关键时刻，首先要思考的是医联体、医共体这类措施是否行得通，需要一个客观的评估。而要真正解决这一问题，先要弄清是什么原因导致基层弱了，强基层是靠基层还是靠大医院，大医院能不能靠得住。

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