Exondys 51与Vyondys 53均由Sarepta公司开发，分别治疗两种不同亚型的重症肌营养不良。2016年，Exondys 51在巨大的争议中最终获得了FDA的批准。FDA官员意见分歧的原因主要在于，证明该药疗效的证据特别少。因此Exondys 51是有条件批准，FDA要求Sarepta进行上市后临床试验，以确认该药的有效性。

2018年Exondys 51的销售额已达3亿美元，但Sarepta尚未开展上市后研究。此事公开后没几天，Sarepta宣布FDA拒绝了Vyondys 53的上市申请。

为什么FDA似乎越来越愿意批准像Exondys 51这类疗效证据不足的新药？既然知道上市后的疗效确认研究结果可能会削弱药物的销售，为什么相信药企会开展上市后研究呢？拒绝Vyondys 53上市的决定是否是个例外？

FDA撤回批准不常见

事实上，就像Exondys 51那样，自20世纪90年代初以来，FDA已经加速批准了数百种新药。只要药物针对的是一种严重的或危及生命的疾病，而现有治疗方法缺乏或不足，那么批准此类新药上市主要是基于预测研究，而非验证性研究。对于医疗需求迫切的疾病，大家公认使用一种新的、有希望的、但未经完全证实的药物的益处超过了其可能带来的风险。

理论上，这种风险是暂时的：所有加速批准的新药都需要进行上市后研究，以确认药物的有效性。问题在于药企是否会按照要求完成这些上市后研究，并且做得很好。这类研究大多数都是在药品上市后4年内完成的，但推迟的情况也很常见。与此同时，患者面临着无法预见的安全风险，或者在某些情况下，因为使用了那些最终被证明达不到预期疗效的新药而放弃了其他治疗选择。此外，当这些研究最终完成时，往往无法得到有临床意义的信息。

然而，FDA很少对这些上市后研究的推迟采取行动。迄今为止，只有少数警告信和前FDA局长Scott Gottlieb一些措辞强硬的表态。FDA只有一次撤销了已批的适应症，即贝伐单抗（Avastin）治疗乳腺癌。

那么，FDA为什么授予了越来越多的加速批准，并将重要的临床研究推到批准之后呢？让药企提前完成这些上市后研究，拒绝像Vyondys 53这样的药物进入市场，直到有更有力的证据支持疗效，才是更安全的做法。

这就涉及到药品监管的现实世界，批准（或拒绝）药品上市的决定不仅取决于临床疗效证据，还取决于资源、关系等。有时候，这些博弈的过程表现得淋漓尽致。2016年推动批准Exondys 51上市的FDA高级官员珍妮特·伍德考克（Janet Woodcock）就担心如果该药未获得上市批准，Sarepta将倒闭。

落实全生命周期监管

FDA并不是没有意识到在确保药企遵守上市后研究的要求上所面临的挑战。事实上，FDA与关键的利益相关者（包括行业和越来越有多的患者群体）互动时会有深入的考量。

药企通常会遵守上市后研究的相关要求（尽管速度很慢），并不是因为他们担心FDA会强制要求开展这类研究，而是因为他们不想影响自己与FDA工作人员建立的友好关系。

患者群体的诉求也越来越多地被纳入药物审评过程中，尽管FDA知道，如果最终证明像Exondys 51这样的药物无效的话，这些群体将使FDA撤回Exondys 51的上市批文变得更加困难。

当然，FDA对外部压力并不陌生。上世纪70年代，制药行业及其盟友发起了一场“药物上市滞后”的讨论，在80年代，这场讨论演变成了一场艾滋病患者死亡的危机，最终导致了加速审批程序的建立。Exondys 51也在不到3年时间里获得了上市批准。

不同的是，FDA近年来越来越依赖真实世界证据，但这还有待在实践中落地。新药全生命周期监管的前景是，FDA的决策将随着证据的变化而变化。如果药企未能及时进行上市后研究，或者药物的有效性未经临床证实，FDA可以撤销其批准决定。

编译/廖联明  来源/STAT

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