艰巨性与复杂性兼具

国家医保局等多部门日前联合印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，明确在全国范围内推广国家组织药品集中采购和使用试点集中带量采购模式。

在我国的医药卫生事业中，药品耗材供应保障具有重要地位和作用。一方面，药品耗材的相关供应和使用是医疗服务价值链不可或缺的业务环节与服务内容；另一方面，基于我国医疗机构补偿机制调整的实际进展、公益性公立医疗服务体系的规模性与医疗服务价格可调整的空间限制性，药品耗材供应链在今后相当长时期内仍有可能以不同形式“补医”，因此，医保部门主导下的药品耗材集中招标采购工作未来仍具有高度艰巨性、复杂性。

“4+7”带量采购扩围扩面

9月下旬，“4+7”带量采购结果扩围25省区的报价与区域轮选结束。在2018年12月“4+7”城市带量采购试点基础上，中选药品价格再次大幅下调，最新价格与相关支付政策亦将在短期内扩展至全国大多数区域。

首次集采及政策扩围所涉及中选药品的治疗范围覆盖高血压、高血脂与精神科等慢性疾病，是群众负担较重、医保基金支出较多的病种。“4+7”集采政策的实施与扩围，有助于切实降低药品虚高价格，降低群众医药费用负担，维护医保基金安全与可持续运行，同时起到破除药品价格虚高、治理药品不规范营销、引导医药产业往合理化方向调整等积极作用。“4+7”集采及时扩围，则有利于保障实现各地居民医保待遇均等化，让改革举措普遍惠及民生，有利于评估在首轮“4+7”集采落地各项政策，发现医疗机构采购与使用放量的真实原因，便于后续政策及时调整与优化。但同时必须看到，“4+7”集采实施与扩围的技术基础在于仿制药质量与疗效一致性评价的工作质量与阶段性进展，在推进过程中可能出现的一些问题需要引起足够重视。

集中采购典型城市

坦率地说，迄今国内各地所做的药品耗材集中采购实践探索还并没有一个堪称完美的方案。在取得一定成绩的同时，各地实践普遍绕不过以下主要挑战：药品耗材供应保障政策的主导目标界定；药品耗材集中采购主体是谁；带量采购收益的获取方式与分配机制；带量采购是否遵从市场公平竞争审查与反垄断法要求，以及综合医改进程、医疗机构补偿机制对药品耗材供应链持续的深度依赖等。

相对有特色和值得总结的几个城市探索经验主要来自上海、武汉、广州、深圳和宁波。

1.上海先行

上海近两年来较有影响力的政策是由医保部门主导的药品耗材招标事务所开展的阳光采购。“4+7”集采落地相关配套政策实施与管理平台，均依托了上海药事所的阳光采购工作。与之平行的由上海医药卫生发展基金支持的上海医疗机构联合体GPO项目，在解决“供应链让利返还”的分配机制与让利于民的问题之后，似乎将变为医保部门主导下的医疗机构联合带量采购运行模式，值得高度关注。

2.武广做法

这两大城市的探索亮点在于，意识到除了“4+7”国家集采药品之外的大多数药品带量采购工作对于实现综合医改“腾笼换鸟”路径的重要意义，采取对药品供应进行依次、分批带量采购的方式，依次“腾笼换鸟”：首先，清理非治疗性药品，为治疗性药品腾挪空间；继而清理普通GMP层次中不符合国家监管政策要求的品种，原研药和过评产品在内的优质药品，则需要朝性价比合理化方向回归。前述改革腾挪出来的空间，适度纳入临床急需的创新药品。采取政府组织、联盟采购、平台操作的方式进行运行。

该思路后被发展为“4+7”采购原则。广州GPO采取了遴选市场化多家医药经营企业作为议价代理机构，对非国家集采品种施行带量采购议价；武汉GPO则依靠多类型专家团体进行目录遴选、议价。

3.深圳GPO

深圳GPO引发争议较多。该项目在省级采购基础上，大幅压缩临床用药剂型、品规和供应结构，整体打包议价，以获得带量采购的降价基础；委托医药商业企业兴办的药品集团采购组织代为遴选供应企业和议价，从而获得大幅降价的空间。

争议之处在于，项目或存在行政、市场双重垄断问题，药品集团采购组织除收取服务费用之外，利用行政垄断方式参与供应链分利，不从事药品配送业务，却可能赚取进销差价且不透明。

4.宁波经验

宁波经验主要在耗材带量采购领域。其特点是，政府高度重视，强力介入，强力、大幅压缩临床耗材使用品规、供应结构，利用编码标准化带动采购标准化、使用标准化。其结果是宁波医用耗材价格大幅降低，平均降幅超60%。

带量采购继续求优解

1.省级采购与地市带量采购之间的关系

不论是国办7号文《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》提出以省为单位开展药品集中采购，还是从未来医保统筹层次上升到省级的角度，省级药品耗材集中采购从理论上均应取得较大的降价效应。

但实际运行中，省级采购主导机构不是支付主体，同时需要兼顾省内不同层级医疗机构需求、不同发展水平地区差异、不同支付能力，因而形成宽准入、限价的省级入围规则，容易招而不采、招采分离。地市带量采购则供应结构集中、剂型品规压缩，招采合一并支付货款，能实现实质性的降价。地市层面要求进行带量采购的诉求强烈，如此一来，有可能逐级“架空”省级采购。

2.采购主体

医保部门是战略性买方，在国家层面组织药品价格谈判与过评产品集中采购，在地方层面主导带量采购。医疗机构是用药主体，是用药目录遴选和处方权的实现主体，并且是“两票制”购销结构下的支付主体。如何平衡两者在药品耗材采购中的作用与地位，需要精确考量。

3.药品供给侧治理效率与带量采购的实现方式和效率

过评药品可以采取国家集团采购来实现供应与价格治理，但非过评药品面临缺乏质量评价指标而不得不分层次采购，进而形成议价分散、供应分散、价格分散的局面。临床依然面临治疗疗效需求与药品经济补偿职能之间的选择困惑。

4.统一议价、打包供应与反垄断、公平竞争审查要求之间的平衡

药品耗材采购若采取按厂家单独议价，造成议价分散、行政成本高昂，而“两票制”结构下，医院结算对象是商业配送企业，并非工业企业。医疗机构基于零差率和医改背景下对补偿机制的考虑，往往需要获取带量采购（二次议价）收益，这种收益获取往往通过医药商业配送企业打包进行供应链成本分摊或返还的形式进行。若医保或地方部门进行地市或医联体为单元的带量采购，提出的总体降价或节省采购资金诉求，又往往以打包形式委托GPO或商业企业实现。上述两种情形均可能形成行政垄断或滥用市场支配地位干预市场的现象，尚未找到最科学的方式化解。

5.过一致性评价品种与原研替代

仿制药一致性评价是近几年实施并取得阶段性进展的政策，过评企业的质量疗效与可持续性需长期观察。现实情况是，医疗机构与患者仍普遍信赖价格相对昂贵的专利期原研药品，仿制药替代政策还需更多配套措施予以完善。

其他国家怎么做

大多数国家实行医药分业政策，医疗机构院内用药有限。即便如此，英国等NHS体系对院内用药仍采取集中招标采购形式进行供应，评价体系以商务标价格比较为主。

德国采取参考定价制度进行药品价格干预，对仿制药实行内部参考定价体系，市场竞争形成价格与医保支付标准，对专利药则以外部国际参考定价为主，鼓励医药创新。

不论是NHS体系还是国家社会保险体系，药品供应保障均以市场化方式运作。美国采取供方GPO集采、需方PBM控费与服务的形式进行管理，药品流通供应保障以市场化方式运行。

需要推进哪些配套

药品耗材集中招标采购制度顺利推行的先决条件，依然是药品耗材供给侧治理的效率与结果，它制约着带量采购的范围与供应结构合并压缩力度，也关系到带量采购是否能真正最终满足临床需求。

药品耗材集中采购管理是阶段性举措，是基于提升基金使用效率、控制费用无序增长的重要手段，但它会以牺牲临床选择性和消费层次多样性为代价。改革的最终目的是让医疗机构自觉、自主控制医疗成本开支，合理选用药品耗材。因此，医保支付方式改革是极其重要的改革配套措施。

此外，医疗机构补偿机制重建、薪酬人事制度改革等都是相关重要配套。反商业贿赂、规范药品耗材流通、促进药品耗材合理使用等，也不可或缺。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。