美国药价拉锯战

成本效益评估机构ICER与制药企业从对立走向合作

新一代降胆固醇药物PSCK9抑制剂在研发阶段时十分火热，市场前景备受看好，但赛诺菲（Sanofi）与再生元（Regeneron）的Praluent上市后未达预期，这有一部分应归咎于该药高昂的价格。事实上，在Praluent及安进（Amgen）的Repatha获批上市前，就有药品福利管理机构（PBM）警告称，PCSK9抑制剂有可能会让医疗保健系统花费数千亿美元。

定价超过1.4万美元的PCSK9抑制剂上市后，成本效益评估机构美国临床和经济评论研究所（ICER）刚刚开展对新药的评估工作，其表示，制药公司需要将药物的价格降低2/3，才具有成本效益。

赛诺菲与再生元对此回应道，ICER低估了患者所面临的心血管风险，本质上降低了Praluent所具有的价值。两家公司认为，ICER的工作流程并不透明，其对PCSK9类药物的总体成本费用所做出的估计不切实际，忽略了创新的价值与风险。安进也提出了自己的意见。

这只是一场拉锯战的开始。根据伯恩斯坦（Bernstein）分析师今年7月的汇总，自ICER启动成本效益评估计划以来，其所评估的72只药物中，仅对21只药物的定价给予了支持。此后，ICER发布的报告又对另外7只药物中2只的定价表示了认可，从而使得在它所评估的79只药物中，获得价格认可的药物总数达到23只。目前，ICER仍然在对3只药物的定价开展评估工作，因此，其对药物价格的认可数量有可能还会增加。

制药公司则多次公开指责ICER对其产品做出的判定，制药业利益团体直言ICER是保险行业的“托儿”。

不过，值得注意的是，制药公司与ICER出现了合作的迹象。ICER不仅改进了评估方式，还将制药公司的担忧考虑在内。一些制药公司也采取主动沟通的姿态。由此，最初不被ICER认可的一些药物转变为认可，其中包括用来治疗高胆固醇高危患者的Praluent。

事实上，赛诺菲与再生元此后在推出潜在“重磅炸弹”新药Dupixent前，就与ICER沟通过该药的定价问题。ICER负责公关和外联事务的副总裁大卫·惠特拉普（David Whitrap）表示，过去两年来，许多制药公司一直在积极、主动参与 ICER的药物价值评估工作。

方法之争：药品价值如何衡量

PhRMA认为ICER应拓展评估要素，将利益相关方也纳入考虑

ICER的批评者并非只有药企，制药业贸易团体美国药品研究和制造商协会（PhRMA）也会利用自身的能量和资源来批评ICER的工作流程，常见的包括：ICER的评估存在偏见，公开披露的内容太少，对药物所具有的治疗获益轻描淡写等。

制药行业并非没有援军。在ICER对尚未获批的花生过敏药物质疑其是否具有成本效益之后，患者利益保护团体称ICER的这份报告过于草率，毕竟，这项评估是基于分析师的定价预估，而非制药公司实际做出的定价决定。

PhRMA政策和研究高级主管劳伦·内维斯（Lauren Neves）坦言，ICER已经做出了一些改变，这是制药行业所希望看到的。但是，这家成本效益监督机构要赢得PhRMA的认可，仍然还有一段路要走。内维斯表示，PhRMA支持开展无偏见和恰当地重视创新活动的药物价值评估工作。

内维斯希望ICER改变什么？首先，她希望ICER的分析能够融合新药更加广泛的治疗获益因素，比如一只用于儿童治疗的药物提高了父母上班工作的能力。ICER采用了一些非传统的衡量指标，比如，惠特拉普表示，ICER专家发现，基于背景考虑而非传统的成本效益衡量指标，Spark Therapeutics定价高达85万美元的基因疗法Luxturna具有“中间价值”（intermediate value）。

患者和制药公司警告称，药品支付方可能会因为ICER不认可定价而限制对新药的使用。CVS Caremark已经开始让客户在做保险决定的过程中参考ICER的结论。

患者利益保护团体也不喜欢ICER和其它成本效益机构使用的“质量调整生命年”这一指标，它们称这一指标过于简单化，会出现偏差。

PhRMA希望ICER能够考虑诸如“多准则决策分析”这样的替代性指标。ICER可以列出一些价值参数，使得采用ICER报告的药品支付方和其它机构能够根据实际情况来应用。内维斯指出，他们要为不同的价值要素赋予权重，并对一只药物的价值做出自己的估测。

这一设想将解决PhRMA对ICER等成本效益评估机构的最大抱怨。内维斯认为，一个单一的实体不应该有权自行评审和认可药品的价格，所有利益相关方都要在沟通交流中发挥作用。

根据PhRMA提出的建议分析方法，其中的“价值要素”将会更加广泛。比如，在PhRMA的措施中，ICER可以评估一只药物给患者、家人带来的好处，或者它在药物研发中产生的涟漪效应——“科学溢出效应”。ICER还可以考虑放弃新药治疗所产生的非医疗费用，比如儿童抚育费用等。

内维斯表示，让价值评估可定制、透明和全面性是有可能做到的，同时要纳入患者所关心的其它价值要素。

成本效益评估：重价值而非价格

CAR-T药物虽然价格高昂，但得到了ICER的认可

2015年，ICER从阿诺德基金会（Arnold Foundation）获得了520万美元的资助，并推出了一项对新药价格进行详细检查的计划，此后其逐渐成为制药行业的一根刺。该机构仿佛是在一夜之间深度地介入了制药行业。几个月后，ICER发布报告，对PCSK9药物的定价进行了批评。随后，其又发布了几十份评估报告。 据惠特拉普介绍，ICER会围绕FDA对新药的批准日期来开展评估工作，因为这个时间段有关新药的定价和保险覆盖范围需要作出决定。每份报告的第一部分会将新药的临床治疗益处与现有的药物进行比较；随后专家们将焦点转向成本效益。

伯恩斯坦的分析显示，多年来，ICER已经对20多种疾病治疗领域的药物开展评估工作，其中光是多发性硬化症（MS）就有14只药物。只有一只MS药物赢得ICER的成本效益认可，即赛诺菲的Lemtrada。总体来看，在所评估的药物中，超过1/4获得了ICER的支持认可。

惠特拉普指出，ICER认可的具有成本效益的药物总数实际上达到了30只（而不是23只），部分原因是一些药物实施了降价措施，以及ICER对评估方式进行了改革——使用打折后的药品价格，而非目录价格。

在未能得到ICER认可的药物中，有一些是备受关注的产品，如福泰制药（Vertex Pharmaceuticals）的囊性纤维化治疗药物，强生（J & J）的高效抗抑郁新药Spravato，以及诺和诺德（Novo Nordisk）的下一代胰岛素Tresiba。伯恩斯坦报告指出，对于抗癌药PARP抑制剂，ICER认为只有阿斯利康（AstraZeneca）与默沙东（Merck）的奥拉帕尼（Lynparza）在用于BRCA突变的卵巢癌治疗中具有成本效益；而Clovis Oncology与Tesaro的PARP抑制剂未被认可。

制药公司发出抱怨声并不让人意外，而其中的一些抱怨也起到了作用。ICER在某些方面重塑了工作流程，并且当新的数据（以及新的定价信息）出现时，该机构会重新审视相关结论。比如，2017年ICER推出计划，在评估工作中采用咨询机构SSR Health公司提供的价格打折估计数据。在可能的情况下，ICER会根据折扣之后的成本费用而非目录价格来进行计算（目录价格在有些情况下会更高）。

ICER还坚持，药品所具有的价值是最重要的，而非价格标签。由诺华（Novartis）和Kite Pharma公司生产的CAR-T药物虽然高达数十万美元，但仍然获得了ICER的认可。

此外，对于脊髓性肌肉萎缩症（SMA）药物，ICER最初认定百健（Biogen）的Spinraza、诺华的基因药物Zolgensma与其所带来的治疗获益相比，价格过于昂贵。使用Spinraza第一年的费用为75万美元，后续的年均费用则为一半。而Zolgensma的费用高达212.5万美元，基本上是一次性治疗。

当Zolgensma获得更多的研究数据后，ICER认真考量了这些数据，改变了想法，认为这只世界上最昂贵的药物具有成本效益。

惠特拉普指出，ICER并非反对创新，如果医疗保健系统停止向那些疗效稍微好于现有药物、但价格高昂的药物买单，就可以为Zolgensma这样昂贵的基因药物腾出费用空间。

携手合作：

药企定价参考ICER建议

价格获得ICER认可有助于新药的医保准入

惠特拉普指出，ICER遭遇的批评已经发生了变化。当ICER刚开始进行药物价格评估工作时，制药公司有时会反击，而现在，它们更多地参与到ICER的评审工作中，双方的分歧更具“建设性”。

这是有原因的——赢得ICER认可的制药公司在与药品支付方进行的医保谈判中拥有更好的杠杆效力。比如，诺华和Amarin公司高调宣扬ICER认可了它们的基因药物Zolgensma和心血管药物Vascepa。Amarin表示，其认为ICER低估了Vascepa具有的治疗获益，但获得ICER的认可能够更好地为医疗保险公司将Vascepa广泛覆盖那些高风险患者提供支持。

惠特拉普表示，与早期采取的避免接触策略不同，大多数制药公司现在意识到，从ICER那里获得有利的成本效益评估结果将非常有帮助。

例如，在最初对ICER的初始评估结果进行抵制之后，赛诺菲和再生元最终又与ICER走到了一起。当时，其发布的长期研究结果数据显示，Praluent可以将高风险患者的死亡危险性降低29%。两家公司根据一项保密协议分享了数据，并要求进行新的评审。当ICER着手新的数据评审时，两家公司将该药的价格降低到了建议范围内。此后，药品支付方开始放宽医保覆盖标准，快捷药方公司（Express Scripts）公布了一项协议，提高了Praluent的可及性。

此后还有Dupixent，该药是赛诺菲与再生元开发的用于特应性皮炎的生物药。为避免上市后受到影响，两家公司积极寻求ICER的反馈意见，并且同意将药物的价格设定在推荐范围内。

惠特拉普表示，Dupixent在打折后每年大约花费3.7万美元，这远低于市场分析人士的预期，ICER认为该药在这个价格下具有成本效益（虽然后来认为Dupixent在治疗哮喘方面并不具有成本效益）。

赛诺菲一位发言人表示：“我们已经与ICER合作多年，在这期间，ICER扩展了审评流程，为利益相关方提供了更多的参与机会。”

不过，降价并没有让Praluent的销售暴涨，竞争对手安进也降低了Repatha的价格，并且以专利侵权对赛诺菲与再生元提出了诉讼，这都阻碍了Praluent的市场扩容。而Dupixent在上市的头几年就展现出了“重磅炸弹”的销售潜力，这其中有很多原因，具有成本效益的价格是一个因素

药企与ICER：分歧与合作共存

美国药价问题热度不减，ICER的作用愈发重要

由于围绕药物定价展开的辩论在美国政府一方没有显示出任何减弱的迹象，ICER的作用可能将会进一步增强。伯恩斯坦分析师罗尼·加尔（Ronny Gal）认为，融合了成本效益评估的药物定价政策可能对制药行业来说并不是坏事。

如果控价的压力进一步增强，美国众议院议长南希·佩洛西（Nancy Pelosi）的一项建议可能会被采纳，该建议提出，要强制在美国对一些畅销药物进行价格谈判。这一计划预计也会包括成本效益评估。

加尔表示，制药公司显然更愿意在不进行事后批评的情况下设定药品的价格，而对制药行业来说，将药价与成本效益评审联系起来的体系好于美国政府提出的国际定价指数。美国卫生和公共服务部也公布了允许从加拿大进口低价药品的建议，这是制药公司反对的另外一个设想。随着美国国会最近复会，外界都在猜测哪些药物定价建议将会得到重视。

ICER的价格评估在制药行业引起了激烈的争论，即使制药公司更多地采取合作的姿态，这种情况也不太可能会改变。根据ICER未来一年的计划，其将对一些“重磅炸弹”药物开展评估工作。

其中，包括新基医药（Celgene）的多发性硬化症候选药物ozanimod，该药是促使百时美施贵宝（Bristol-Myers Squibb）巨额收购该公司的重要产品之一。

ViiV Healthcare与吉利德科学（Gilead Sciences）的竞争性HIV组合产品也在名单上，全新治疗领域非酒精性脂肪性肝炎的一些药物也在其中，包括Intercept Pharmaceuticals、CymaBay和艾尔建（Allergan）等公司的药物。

此外，ICER还表示，将开始对一些老药的价格飙涨进行评审，这将引发广泛关注。

编译/王迪

来源/FiercePharma

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