打造业务、质量、能力“三位一体”绩效体系

三级医院绩效管理改革实锤（下）

体系设计的两种模式

在之前论述的绩效指标体系下，绩效考核设计有两种模式：一种是常见的模块划分式，在医院落实现有三级公立医院绩效考核方案的时候，最容易犯的毛病就是照抄照搬，最极端的情况就是简单将政府文件的指标改个名字就变成了自己单位的考核指标，只在形式上与主管部门要求保持一致，是教条主义。这种做法完全不考虑指标内在的逻辑延展性，机械照搬四个模块，给每个模块分配上分数或者比重值，然后对应上医护人员的收入，对收入的分配按照分值或者比重值进行重新分配，形成所谓的绩效考评体系或者收入分配方式。

另一种绩效考核体系是按照医疗服务生产流程展开，结合业务发展、能力养成和质量管控相结合的模式，建立在一种“有了能力需要有业务来验证，有了业务才可以验证质量，有了足够数量才可以确认质量水准”的基本逻辑架构上。在这一模式下，需要将指标体系进一步整合为三个模块：

质量模块，分别作为客观质量和主观质量的结果；业务发展以及能力发展模块，当然要将相关的指标结合医院运行和发展的实际情况，既要适当精简不适合对科室和对个人考核的部分，还要结合医院业务发展进一步引入更深层次的指标，深化形成更加符合医院特点、符合卫生主管部门对于行业发展目标的整体效果。如此一来，就需要将业务发展摆在第一位，也就是产出——即服务患者，把开展门诊、住院、手术、加护病房等工作放在第一位，在业务发展形成的结果（包括服务量、收入等）上，对业务形成的结果进一步评估，评估它的客观质量状况，包括手术并发症发生率、一类切口手术部位感染率，单病种质量控制、低风险病例死亡率以及合理用药甚至于服务流程方面的效果等等，结合客户满意度、NPS客户推荐度以及内部员工满意度等主观质量指标，对此进行直接的调整。

由于业务结果是一线人员辛苦做出来的，这种评估方式会直接影响到结果，影响到收入分配的情况，每个人的切身感都会得到极大的体现，效果传递将十分明显。能力指标作为相对长期的指标，可以进一步对相应的产出结果进行调整，以充分确保医院的长期竞争能力。在这种模式下，医疗机构的积极性和主动性要通过和业务发展挂钩起来落实，能力发展的导向则通过明确清晰的业务结合方式落实，并且由于质量和能力指标直接作用于业务结果，形成业务、质量、能力“三位一体”的绩效体系，极大强化了调节效力和传导机制，无论对于绩效管控体系还是对于目标的实现，都具备可操作性和可控性。

推广PF医师费制度

对于全国各地的公立三级医院再进一步落实国发2019年4号文件而言，实际面临上述两种模式选择的现实问题，期待各个医院在充分研究国发2019年4号文的基础上，形成自己的特色，结合业务发展，进行质量管控，有效累积能力的有效绩效管控体系。笔者特别推荐PF医师费为基础的能力导向工作量绩效体系作为参考。

PF医师费制度最早起源于美国，随着RBRVS（基于资源投入的相对值比率）的完成，自1992年开始作为各专科医师的付费制度沿用至今。它是一种基于能力为导向的工作量绩效体系，有以下三个方面的基本特征：

第一，完全基于工作执行者的医疗工作量计算绩效基础，无开单提成的问题，同时工作量的多少受到工作能力和时间的平衡。这样有助于引导医师职业伦理规范，减少“大处方”“大检查”等过度医疗，也有助于抑制医师搪塞、敷衍患者的不良行为发生。

第二，充分体现医师工作的投入、风险和责任，按照大小来设定收人计算的比例和定额，充分体现了医疗行业的工作特点。PF医师费制度通过比较医生所提供的医疗服务中投入的各类资源要素成本（包括投入的资源、风险和贡献等）的高低来计算每次服务的相对值，即以资源为基础的相对价值比率（RBRVS），并结合服务量和服务费用总预算，计算出每项诊疗收费服务项目的医师劳务费绩效点数直接归属医师，其余部分归属医院。

这样的做法一方面将医师和医院的利益切断，让医师回归医疗本质，也避免了医院与医师合谋风险；另一方面，将客观资源消耗和主观努力付出很好地结合在一起考核，建立基于各类资源消耗和能力导向建设的绩效考核体系，有效破除当下公立医院绩效制度的种种弊端。第三，是一种即时分配制度，在工作实现的同时，就可以完成收入的分配核算，达到先算账后干活的运行状态，将医师的专业管理和医疗机构的经营风险进行了彻底的隔离，充分保障了医师的专业权益。

结论<<<

实施能力导向工作量点数绩效体系能够达到合理分配医院与医师收入，有效补偿医师智力付出和风险分担机制的专业技术报酬制度的目的，也能发挥增加医疗机构的收入、控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务品质、改变医师行为的作用。符合国家卫健委近期发布的《关于按照属地化原则开展三级公立医院绩效考核与数据质量控制工作的通知》的能力导向发展方向，以及质量控制、业务发展的要求，值得借鉴和参考。

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