即将在全国30个城市试点的DRGs（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费方式，将通过逐步推进医疗机构的筹资运营、医生绩效考核、诊疗服务定价机制建设，发挥医疗保险对耗材和药品等资源消耗性项目成本的控制，激励医院技术创新流程改造，激励医务人员提高技术服务水平，进而影响整个医药行业发展行为和模式。这意味着药品成本将计入医院运营资源消耗性项目成本。对临床疗效和药品费用的平衡，会成为医生治疗疾病时的日常行为。

在今年的ASCO大会上，一名美国专家在评价PD-1疗效时，使用了一个新词“Financial toxicity”（金融毒性），意指医生在选择药物时，既考虑临床疗效，还要衡量费用。“金融毒性”和药物治疗相关的毒性，都是不得不考虑的问题。

当医院和医生的决策机制改变，企业一定要跟着变。所谓“上兵伐谋，其次伐交，其次伐兵，其下攻城。攻城之法，为不得已”。若企业没能随着政策变化做战略防御或战略进攻，小则散失未来十年发展机会，大则关门大吉。

这样的转变，对医药行业会产生什么影响呢？

【医疗机构】如何颠覆性变化？

医改的核心是医生和医院改革，医生和医院改革的核心是绩效。从操作层面看，DRGs是以疾病诊断和手术操作为主要分类轴的病例分类体系，按照临床过程相似（疾病治疗的路径类似）、资源消耗（包括费用和人力等各类资源消耗）相近的原则，将各种病例划分为有限的组别，通常为600～1000组，分组的逻辑考虑临床诊断、疾病严重程度、合并症并发症、手术种类、手术复杂程度、患者年龄、性别、住院天数等因素。

分组后，医保支付根据病例所在的DRG组来确定医保报销金额。一般而言，从属于某个DRGs的病例支付额=基础费率×权重×调整因子。其中，调整因子主要用于平衡统筹区内不同医疗机构之间诊疗疾病的成本差异，因而不同统筹区对同一病例的报销金额可能有差异。

笔者总结，DRGs付费主要从三个方面对医疗机构产生影响：

厘清公立医院筹资机制

公立医院的筹资运营分为政府投资和医保购买两个部分。其中，学科建设、科研、医院床位设置和大型设备购买等由政府进行投资并统一管理规划，这方面应注重质量监管，规避公立医院无序扩张。而医保购买医院医疗服务提供给患者，支付医护人员薪酬、药品耗材等医院运营费用，在有限资源下最大化满足辖区内基本医疗服务需求。

DRGs将促进公立医院筹资运营机制形成，厘清财政投入和医保基金投入功能，稳定医院长期发展资金来源和社会责任。

引导与控制医院成本

DRGs不仅是控费方式，更是促进诊疗服务定价机制的重要手段，有效发挥医疗保险对医院成本的引导和控制，真正落地医药分开。

医院从按项目收费到按病种收费的改革目标，是实现“总量控制、结构调整，降低资源消耗性项目价格，提高脑力体力投入较大的项目价格”。而如果耗材和药品转而成为资源消耗性项目，为医院运营成本，那么医院会主动规范耗材和药品使用，遏制过度检查和过度治疗。

当DRGs落地成熟运行后，可在统筹区内不同医院之间或同一医院内，不同科室、医疗组、医生之间进行横向或纵向绩效考核评价，发挥DRGs定价工具功能，使医院提供医疗服务范围和价格更加透明，激励医院技术创新流程改造，激励医务人员提高技术服务水平。

推进分级诊疗落地

DRGs推进统筹区内各医院建设统一的信息化系统和诊疗路径，促进分级诊疗落地和常见病市场下沉。虽然不会一蹴而就，但会有效加速、逐步实现。

不过，DRGs付费病例需满足同质性原则。DRGs付费基于既定分组方案完成DRGs权重设定。这个分组方案和权重通过计算机语言编译成软件程序，称作“DRGs分组器”。当一个患者在某定点医院出院，其病案数据通过医院的数据端口，经过专网传到医保部门的DRGs分组器。分组器快速分组后，把分组结果、医保报销和个人负担金额的结果反馈给医院，医院进入费用结算环节。

同一统筹区内所有定点医院的数据都经过同一个DRGs分组器进行分类和赋权。这意味着，所有定点医院必须执行统一的疾病诊断和手术操作编码，分组涉及的患者年龄、性别、出生体重、呼吸机使用等情况须保存在病案首页。而若统筹区各定点医院编码不准确，电子病案首页数据不规范不完整将直接影响分组结果，进而影响DRGs付费制度的效果。

另外，地区特定的诊疗模式也会对DRGs的应用产生影响。病例虽然在既定DRGs框架下纳入到同一组，但如果当地不同的医生诊治这类病例的方法和模式差异明显，此DRGs组的病例就不符合“同质性”原则，难以用同一个权重或者价格来代表这一组病例稳定的特性。

总之，DRGs运行环境要求统筹区内医院间信息系统和诊疗路径建设统一，此举将有利推进分级诊疗落地，加速常见病市场下沉。

新近出台的《城市医疗联合体建设试点工作方案》，要求医联体统筹网格内医疗资源不要跨医保统筹区域，一方面保障患者就近治疗，另一方面也便于统筹区内各级医疗机构的协同工作。

【药品格局】市场影响几何？

成熟药品、创新药品：受区域支付能力左右

统筹区医保基金的支付能力影响药品销售市场潜力，对成熟药品和创新药品都有影响。

DRGs付费标准受医保基金支付能力和历史费用数据影响，同一病例在不同统筹区的医保报销金额会有差异，成熟产品销售潜力因此受到影响。

创新产品由于既有的DRGs系统不涵盖，从而引起诊疗成本变化。通常做法是设立针对某项新技术的组别，累积2～3年时间病例数据，确定是否纳入医保支付范围，计算新DRGs组别的权重后，再确定是否纳入DRGs支付体系中。高值创新药是否列入医保支付范围，统筹区医保基金支付能力是关键因素。

作用机制、适应症相似药品：竞争加剧

DRGs支付模式下，药品属于成本端，控制倾向明显，因而作用机制、适应症相似的药品将以价格竞争为主，包括同通用名和me-too药品。这些产品的竞争格局和市场价值更依赖于循证医学证据。

以肿瘤免疫治疗领域的“明星”药品PD-1/-L1靶点药为例。截至6月，国内已有5个PD-1产品上市，3个PD-1/-L1申报上市，已然进入一场价格和获批适应症的竞争。

在医保准入环节和DRGs支付政策下，PD-1/-L1白热化竞争不可避免。价格战中，差异化竞争将更多依赖循证医学证据。医保覆盖适应症、获批适应症和后续研发管线适应症拓展情况，共同决定了药物的生命周期和市场价值。从已上市的5个PD-1产品来看，在“必争之地”的肺癌领域，Keytruday于3月获中国NMPA批准，联合培美曲塞和铂类化疗用于EGFR/ALK阴性转移性非鳞状非小细胞肺癌一线治疗，成为唯一拥有2个适应症的PD-1产品，临床竞争优势比较明显。Opdivo获批非小细胞肺癌二线治疗，卡瑞丽珠单抗肺癌在进行注册临床研究。

未满足临床需求的新药、新技术：大利好

疗效和治疗费用具有明显优势的药品，将突破现有“医保三目”框架，快速纳入DRGs按病种支付范围，推动临床未满足需求的新药上市和新技术创新。

如诺华格列卫（甲磺酸伊马替尼）和吉利德索华迪（索磷布韦）对慢性骨髓性白血病和丙肝治疗费用和疗效有明显优势的药物，在DRGs医保支付框架下，其市场准入和医院列名的速度将大大提高。DRGs政策制度下，此类药物的市场覆盖速度会极大加快。

常见病用药：下沉覆盖度与销售额呈正比

常见病市场的下沉速度正在加快，下沉市场销售终端覆盖度和产品销售额呈正比。

以糖尿病为例，2016-2017年数据显示，市场下沉已逐渐显现。从城市级别看，与2016年相比，糖尿病参保患者2017年四线城市诊疗人次和药品费用增长率均呈最高；从医院等级看，二级医院诊疗人次增长率最高；社区卫生服务中心药品费用增长率最高。

伴随医生诊疗行为逐步规范，统筹区内医疗机构信息系统逐步统一，常见病市场下沉速度会加快。此时，下沉市场覆盖度将与药品销售额正相关。

★★★ 结语 ★★★

DRGs支付将发挥医疗保险对药品等资源消耗性项目成本的控制，影响不仅仅局限在“4+7”集采药品，凡纳入DRGs病种诊疗所需的药品和耗材都会受到控费影响，进而影响整个医药行业的发展行为和模式。

DRGs支付模式改革，对政府、医保、医院和医药企业管理都意味着巨大挑战，需要进行深度转型。

目前，中美国际贸易环境变化，经济已由高速增长时期进入平稳发展阶段，技术变革对国家发展至关重要。当外部竞争环境趋劣，若没有强大的内生动力的改革，发展将被扼住咽喉。

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