新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》不久前刚刚发布。新版目录确定了128种药品为拟谈判药物，侧重临床价值高但价格昂贵或对基金影响较大的专利独家药品。医保药物准入谈判这种创新方式正在提高部分高价药物的可及性。

谈判的意义在制度价值

由于药品的独有特性，药品的交易与流通亦独具特点。比如，药品是否具有需求弹性，大多数学者都倾向于认为药品的需求弹性比较小，有些甚至认为专利药（新药）几乎无需求弹性。这种看法与人们的认知似乎比较吻合，因为涉及生命无价的观念，再贵的药也需咬着牙支付。但同时，“以量换价”这一彰显量价之间具有弹性的谈判指导方针又是药品集中采购、医保药物准入谈判得以实施的依据与基础。认知与指导方针之间的不一致，说明了在药品的数量与价格之间，存在着仅靠市场无力而需通过制度设计来加以解决的问题。也就是说，无论是集中采购还是医保药物准入谈判，作为一种制度安排，其本身是具有价值的。

什么是制度价值？简略点说，制度价值=制度收益-制度成本。

那么，谈判的制度价值在哪里？或者，谈判解决的问题是什么？这可能要就不同的对象进行分析。就医保谈判可能涉及的相关方，大致可分为医保管理部门、患者、医院和医生、药企（药品生产企业和商业企业的统称），这其中，从医院和医生的本职出发，其实是不应该在药品交易上有任何商业利益的。

医保管理部门，作为患者的代理，是谈判的参与者，此两者，虽然在谈判桌上是一方，但实际诉求，即通过谈判这一制度安排获取的收益是有差异的：患者对药品的诉求是在价格一定的前提下，效果更好一点；医保管理部门则是在效果一定的前提下，价格再低一点。当然，这两种诉求都是富有价值内涵的，对应的就是成本-效益（效果、效率）模型。只不过，因为药品已经存在，也就是效果已定，因而，医保管理部门的诉求是实然诉求，即更加现实的诉求；患者诉求是应然诉求，是药品未来价值提升的方向。在制度成本方面，患者的制度成本是减少了选择权而出现的代理成本（代理成本是指委托人为防止代理人损害自己的利益，需要通过严密的契约关系和对代理人的严格监督来限制代理人的行为，而这需要付出代价）。当然，这在现实中体现得并不明显。医保管理部门的制度成本，一方面是为了良好履行代理义务而对自身行为的约束成本，一方面是与谈判对方达成协议而需要付出的行为成本：比如制度流程建立与遵守的成本、搜集所需信息、分析而支付的成本以及相应的管理成本等。这一方（即医保管理部门与患者）制度价值的实现，似乎就在于通过医保药物准入谈判这一制度设计，能够按照预期的价格与药企达成协议。

至于药企，对其通过医保药物准入谈判获得的制度收益，关注与著述的并不多。似乎在谈判中，药企天然地应该做出让渡，或者在“以量换价”这一指导方针下做出利益的再平衡。实际上，对理性的药企来言，其在谈判前所设定的价格，应该是其对相关成本、利润以及市场需求在当下最为妥帖的判断或期望。倘若在不改变药企的成本、利润以及对市场需求的判断或期望的前提下，仅以量的放大作为药企降低价格的对偿，实际上是与相关药品需求弱弹性或无弹性的认知相违背的。也就是说，仅仅依靠药物经济学的一些模型抑或范式，借助市场而形成的所谓议价能力，让药企降价，尤其是专利药（新药），其最后伤害的一定是药企的创新动力。这一点，在专利药（新药）几乎市场化定价的美国，与对相关药品价格进行规制的其他国家之间进行比较，对创新的鼓励或伤害导致的专利药的申请数量的差异，就可以看出。美国仍然是世界上药品专利最多，也是药品创新最为活跃的国家。那么，药品尤其是专利药（新药）的价格就不能规制吗？当然不是。美国同时也是药品费用尤其是专利药（新药）费用最为高昂的国家。这中间的差异，要从药企的成本构成说起。药品的成本，除了研发成本、生产成本外，还有交易成本。在一个被切割的或不透明的市场里，交易成本占药企总成本的比例并不低。降低交易成本，对药企来言，就是制度收益。其表现出来的价格弹性——“以量换价”，应该就是基于交易成本降低而显现的。而专利药品因谈判而独享制度收益，将会对创新产生更为直接的激励，这无疑是制度价值的彰显。

因此，就药品谈判的相关方来说，一个好的或有效的谈判制度设计，会因为制度价值的呈现，而让谈判成为双赢甚至多赢。

谈判如何实现多赢

我国由国家层面比较系统开展医保药物准入谈判，应该开始于2017年。

2017年和2018年两次谈判，在许多方面如出一辙，都遵循了以下原则：以临床需求为基准遴选谈判品种；以疗效价值为依据评估支付标准；以“大数据”支持依托专家智库做决策；以国际经验作参考，引入定量评价方法；以创新为标杆鼓励创新再投入；以申报、评估、谈判“三分离”为原则确保过程公开透明；以信息对称为导向鼓励企业充分表达诉求。

2019年，从已公开的相关信息来分析，企业谈判前要求提供的资料清单，根据国家人社部要求，包括以下内容：资质证明文件、药品在各省的销售情况、预测进入医保后的销售情况，此外还包括药物经济学证据、对医保基金的承受能力。与谈判有关的政策条件：谈判成功的药品纳入乙类（地方不能调出、也不能更改支付标准或限定支付、统筹地区确定支付比例）；谈判确定的支付标准有效期2年（2020-2021年），仿制药上市自动进入目录，医保可以根据仿制药价格水平调整支付标准，仿制药上市可以调整采购方式，比如集中采购，政策有重大变化时，可以重新协商制定支付标准；探索最终支付标准“保密”的可行方式，目前对于保密的定义还要与企业协商，所有企业都要达成一致，如采取保密的方式，企业要有更大力度让价。

可以说，从谈判所基于的相关信息基础来看，这三年基本保持一致，主要是以成本-效益（效果、效率）评价为基础。最大的不同，可能是协议的覆盖范围和效力因为医保目录管辖权的集中上收而不一样。这似乎也增加了医保方的谈判议价能力。

虽然谈判双方可能都是基于成本-效益（效果、效率）这样的评价基础，但在各自掌握的信息上存在着不对称。医保方因掌握着药品实际使用的大数据，对效益（效果、效率）的实际情况更清楚。而药企因为是成本的支付方，因此，对成本构成和数额更清楚。实际上，成本对价格的影响程度会更大。毕竟进入谈判程序的药品是唯一的，客观地说，外界无法有效地测算其真实成本，即实然成本，只能测算出所谓的应然成本，即企业可能的成本。基于双方信息的不对等和不对称，谈判的双方实际上都面临着不确定性，都存在着风险。换句话说，成本-效益（效果、效率）这一经济学模型，其实还不足以支撑一个双赢或多赢的谈判。按照前述的制度价值，交易成本还必须考虑在谈判中，如何揭开交易成本的面纱，如何消减药企的交易成本，并使得创新型药企能独占这份制度价值，这应该是谈判这一制度需要考虑的。结合国内药品市场或销售的实际，虽然医保目录的管辖权已经集中上收，但实际上国内药品市场，即便是具有独一性的专利药市场，也被极大数量的医院、医生因其在药品选用上的自由裁量权而切割成碎片。对药企来说，交易成本不可轻视，甚至在其成本构成中，占据了大头。

因此，如何在谈判过程中，将交易成本这一不对称信息对称化，缩小甚至固定药企的交易成本，是除药物经济学之外，制度经济学在降低药价，尤其是专利药药价上应发挥的作用，这也是谈判机制设计者必须考虑的问题。而独占谈判制度所带来的价值——显著降低药企的交易成本，显然会助推药企创新。

延伸>>>

国家医保谈判时间轴

2009年，国家人社部提出引入药品价格谈判机制。

2012年起，青岛、浙江、江苏、珠海、福建、江西、成都、湖南等地针对肿瘤、血友病、白血病、罕见病、类风湿性关节炎、移植等疾病纷纷启动大病医保谈判。

2016年5月，原国家卫计委筛选覆盖非小细胞肺癌、慢性乙肝和多发性骨髓瘤的5个品种开展谈判，最终3个品种入选，降价幅度均在50%以上，采购周期为2016-2017年。     

2017年4月，国家人社部发布《关于确定2017年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录谈判范围的通告》，确定44个品种纳入国家医保目录谈判药品范围。4月18日，人社部就医保目录动态调整机制公开征求意见。2017年7月19日，国家人社部公布将36个谈判品种纳入2017年医保目录乙类，并确定医保支付标准。有效期至2019年 12月31日。

2018年8月，国家医疗保障局印发《关于发布2018年抗癌药医保准入专项谈判药品范围的通告》。10月，国家医疗保障局印发《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》，将12家公司生产的17种抗癌药品正式纳入医保目录，并确定了医保支付标准。 

2019年8月，2019版国家医保目录亮相，初步确定的128个产品被纳入拟谈判准入范围。

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