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医保标准化 拉开医疗精细化管控序幕

发布时间:2019-09-30 15:35:14作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

医保标准化 拉开医疗精细化管控序幕


近日,国家医保局印发《医疗保障标准化工作指导意见》(以下简称《意见》)。与此同时,疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码标准数据库动态维护窗口也开通试运行,开放数据信息采集渠道,接受社会各界修改,以实现信息业务编码标准的动态维护,推动形成全国统一的医保信息数据“通用语言”。

剑指控费

从医保局的职能定位和信息化、标准化相互促进的实际功效来看,本次医疗保障标准化工作仍然剑指控费。在《意见》首节“充分认识医疗保障标准化工作的重要性和紧迫性”中,就有“我国医疗保障制度建立运行20多年,尚未形成统一的标准化体系,难以适应医疗保障治理现代化要求”的描述。体系不统一、不标准,体系间就无法进行有效的沟通协调,体系内也无法进行比较和管理。

就医疗保障而后言,当下各类保障数据特别是临床数据,存在格式不统一、内容不统一、 存储分散、检索分析困难、数据质量参差不齐、数据效力无法发挥等问题。只有经过标准化,数据孤岛才能被打破,才能实现互联互通和数据共享。也只有标准化,才能通过现有信息系统经过检索、采集、处理、分析,让数据与信息借助信息系统发挥其真实且巨大的潜能,才能真正协助医保管理部门进行费用控制与决策制定。

当然,从目前已经上线开始试运行的四项信息业务编码标准数据库(疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材),以及《意见》中“坚持需求导向、急用先立”这一基本原则来推断,医疗保障标准化工作针对医疗服务、药品和医用耗材的价格或费用进行有效管控的目的性、急迫性显而易见。

医疗保障标准化工作的重点任务是建立15项信息业务编码标准。从余下的11项信息业务编码标准(医疗服务项目分类与代码、医保药品分类与代码、医保医用耗材分类与代码、医保系统单位分类与代码、医保系统工作人员代码、定点医疗机构代码、定点零售药店代码、医保医师代码、医保护士代码、医保药师代码、医保门慢门特病种目录、医保按病种结算目录、医保日间手术病种目录、医保结算清单)看,其功能目标仍然是清晰指向费用或医疗保障职能的标准化管控,与医疗服务标准化管控有关的其他功能,比如质量、创新等的关联不清晰不明显,或许还需其他职能部门或者牵头管理部门出台相关政策、制度予以落实。

虽然医保工作标准化仅仅是为医疗服务标准化开了个头,主要针对的也是费用管控,但显然,一些有意义的价值溢出是可以预见的,比如,对医疗服务信息透明化的推动与促进、促进医疗服务成本的有效归集与合理测算等。不过,笔者最为迫切希望的是通过医疗保障工作的标准化,能够促进医疗资源配置变得更加均衡与公平。

促进资源配置更均衡

公益性医改已走过11个年头,关注基层、向基层倾斜、提高基层服务能力、加大力度分流病患到基层已是共识,但最新数据显示,情况并不乐观。2019年1、2月医院总诊疗人次数5.5 亿人,累计同比增长3.2%。其中三级医院总诊疗人次2.7亿人,同比上升5.1%;二级医院总诊疗人次2.1亿人,同比上升2.0%;一级医院总诊疗人次0.3亿人,同比上升1.8%;基层医疗卫生机构总诊疗人次7 亿人,同比下降0.7%。

那么,标准化何以促进资源配置更加均衡呢?

1.标准化带来信息透明化。过去不标准、不统一,医院的诊疗费用、成本都是个性化的,仅看数字无法知晓这些数字意味着什么。通过信息编码标准化,费用、成本构成一目了然,这为不同医院、不同地区之间的比较与改进奠定了基础。

2.可比性带来经济与学习提升的动力及可行性。按政策规定,跨省异地就医直接结算执行就医地基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。标准化助推信息化,信息化带来直接结算更加便利,可以想见,发达地区与后进地区在技术和费用上的差距,既是标准化之前两地之间医疗水平的鸿沟,也是标准化之后的对后进地区巨大的吸引力。标准化带来的费用与成本的透明、医疗服务质量标准化带来的后进地区医疗技术引入与发展的可行,都使得相应医疗技术、医疗服务从发达地区向后进地区转移成为必然,且个人技术进步和经济激励两方面的动力都十足。

3.标准化带来全国“一盘棋”,促进资源再平衡。医疗服务的可及性,不仅是其公益性的表达,也是支撑其公益性的经济性要求。因为医疗技术的不及而出现跨区域就医,经济性是不佳的,若是违背疾病谱,小病都要去三甲医院诊治,不仅患者的经济压力大,医疗保障的经费压力也随之提高。从医保管理部门、整个社会的福利提升来说,都需要通过标准化带来全国一盘棋,进一步加速资源的再平衡。而前述因标准化带来的对后进地区的助推,也是达至资源再平衡的有效动力。

总之,医疗保障工作标准化虽然只是一个开头,但也标志着中国医疗精细化管控的开始,难度大,但意义十分深远。


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