7月初，世界卫生组织（WHO）发布了更新后的2019年版《基本药物标准清单》，共计新增28种成人用药和23种儿童用药。其中，丙肝治疗领域发生了较大的变化：原本排在前位的特定基因型DAA方案（直接抗病毒方案）被泛基因型DAA方案占位，成为用于治疗成人丙肝患者的主推DAA方案；调出了一个特定基因型DAA药物，加入了一个重磅泛基因型DAA方案：格卡瑞韦/哌仑他韦片。整体来看，本次发布的清单中，包括泛基因型DAA方案3款，特定基因型DAA方案3款。

那么，WHO是基于哪些考虑和标准作出调整？WHO技术官员陈仲丹博士表示：“《药物清单》调整跟丙肝治疗指南是一致的。现阶段WHO丙肝治疗指南优先推荐泛基因型DAA方案，主要在于泛基因型DAA方案可以简化丙肝诊断和治疗过程中的检测环节。泛基因型DAA方案不受基因型的限制，大部分患者可以获得有效的治疗。这样一来，可以利用比较简化的方法，采用公共卫生方法进行大规模推广，最终实现消除丙肝的目标。此外，在2017年的调整过程中，格卡瑞韦/哌仑他韦片刚刚上市，没有赶上，但经过这2年的实践，该药从临床试验到真实世界，效果都是不错的，这次把它纳入了。”

WHO基药清单

优先推荐泛基因型方案

陈仲丹解释称，一旦疾病诊断治疗程序复杂，就需要过度依赖专科医生，再加上频繁的检查，在基层医疗机构不容易推广。“目前，利用泛基因型DAA方案可以实现五步治疗法：第一，采用快速检测方法检测HCV抗体；第二，对抗体阳性者检测RNA，RNA阳性就可以确诊；第三，利用无损伤方法评估肝纤维化情况，然后根据有无肝硬化及进展情况、过去治疗史选择不同的泛基因型DAA方案和疗程——格卡瑞韦/哌仑他韦片8周或16周，其余方案12周或24周；第四，按照疗程服药；第五，疗程结束后12周，检测RNA，判断是否治愈。在整个治疗过程不需要再测基因型，非常简单。”

临床研究数据显示，泛基因型DAA丙肝治疗方案可以针对所有基因型，治愈率可以达到90%以上。目前WHO推荐的3个泛基因型方案基本可以满足所有丙肝病患的需求。

“我认为这3个泛基因型方案是互补的。”陈仲丹指出，一些伴失代偿肝硬化的患者，不能使用格卡瑞韦/哌仑他韦片，因为该方案包含蛋白酶抑制剂。但严重肾功能受损的患者，其它泛基因型DAA方案无法满足治疗需求，只有格卡瑞韦/哌仑他韦片可以治疗。这个方案还有一个非常突出的优势，就是治疗治愈的时间是8周，短于其它疗法的12周。

医保目录应纳入

多个泛基因型DAA方案

陈仲丹认为，“治愈丙肝仅靠单一药物满足不了疾病治疗需求。作为一个国家的方案需要多个药物选择，而不是单个，特别是他们之间的互补。如果仅仅把一种药物纳入国家医保目录，恐怕不能解决所有问题，比如说有的治疗失败，有的治疗不好，所以多种不同的选择，能让病人的选择更多。”

另外，多个药物纳入国家医保目录，有利于不同厂商之间竞争，降低药品价格、减少国家医保基金负担等。

据了解，截至今年5月，世界上所有主流的、先进的丙肝治疗方案均已在中国获批上市。丙肝的治愈率已经达到了95%以上，但国家丙肝治疗指南尚在更新过程中，WHO推荐优先使用的丙肝泛基因型DAA治疗方案和简化的诊疗流程尚待正式纳入国家指南。同时，国家医保目录尚未纳入任何一种DAA药品或治疗方案。

从经济学的角度分析，丙肝治愈后能节约大量的医疗成本，比如长期医疗检测、发展为肝硬化、肝癌后所需大量的医疗资源。根据老版的国家丙肝治疗指南，干扰素治疗已经列入医保报销范围，但干扰素的治疗一般在48周或者72周，费用在4万元左右，与泛基因型DAA治疗费用相差无几，且副作用非常大，治愈率仅有50%。

陈仲丹表示，丙肝是少见的可以完全治愈的疾病，但对于不少患者来说治疗费用是个“拦路虎”，因为无法支付治疗费用而放弃或中断治疗的患者，或从“非正式途径”购买DAA药物的患者非常多。他呼吁尽早将更多的泛基因型直接抗病毒方案以合适的价格纳入医保，惠及更多患者。

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