按通用名制定支付标准的探索加快

医保杠杆撬动终端巨变新支点

　

这两天，有些新苗头似乎正在进一步放大医保的杠杆作用：首先是有网传消息称，国家医保局拟加快探索实施按通用名制定医保药品支付标准的步伐。就是说，原研药和过评仿制药等将走向同药同价。意外不意外？医保支付方式的改革将加速重塑药品市场的格局。无独有偶。改革前沿阵地深圳近日放大招，发布《关于深入推进优质高效的整合型医疗卫生服务体系建设的实施意见》，将23家市属公立医院和50家区属医院“一分为二”，前者牵头建区域医疗中心，主攻急危重症和疑难杂症，后者统筹建基层医疗集团，主攻占比高达90%以上的常见病、多发病。突然不突然？医院端改革出现新迹象。

权威数据统计，医保基金已成为医疗机构最重要的收入来源。其中，医院平均占比在50%左右，而基层医疗卫生机构占比已达到近70%，加上医保报销带动的自付部分的占重，支付方式改革的张力开始传导至整个产业链。

用药渠道深度下沉

7月10日，江西医保局提出将家庭医生签约服务费纳入医保支付范围；而被全国推广的深圳“罗湖模式”中“总额管理、结余留用”的医保基金管理方式进一步迈向深水区。

深圳罗湖医院集团院长孙喜琢表示：“医保的使用要强调从‘保疾病’向‘保健康’转变，促进医院从‘治病创收’向‘防病省钱’转变。”

国家卫健委卫生发展研究中心主任傅卫日前指出: “三医”联动重在医保与医疗机构的互动，而其互动的关键是支付制度的改革。医疗服务成本的核算与医保支付标准的衔接与平衡，会倒逼公立医院主动适应环境变化。

广东省人民医院副院长袁向东感触颇深：“后付制或让病种分值付费和DRGs成为大趋势。对医院来说，风险与机遇并存。”记者了解到，广州医保实行按病种分值付费的有12030个病种组合，该院实行支付方式改革以后，住院患者药占比2018年下降至22.03%，全院临床路径实施比率达到43.78%。

而国家卫健委最新披露，实行县域住院“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结算后，截至2018年底，三级医院超过6万人次的医生参与了县医院管理和诊疗工作，实现住院手术超过50万台。从这“一减一增”中就能获取终端需求变化的信号，强基层成为下一个爆点。不少国内外药企已在基层市场交锋，尤其是外企的基层布局愈发明显。?荩（下转11版

按通用名支付打破赛道

如果说，“4+7”带量采购的开展让不少药企清晰地看到，以采购金额高、用量大的药物为代表，在竞争中把药价回归合理水平是大势，而医保支付标准则将更突出基于疗效的经济性考量。

最近广西GPO征求意见稿规定，通过集团采购的药品，以集团采购价格作为医保支付标准；非集团采购药品，原则上比照集团采购药品同组产品的支付标准进行结算。有观点认为，推动同药同价是实行一致性评价的内在动力，而暂时未实现一致性评价的品种按商品名来支付，但比例要低于通用名药物。行业专家胡大洋直言：“品种的临床效果、药物经济性以及竞争格局，是其最终是否纳入目录及价格调整的关键要素。一致性评价及国家组织集中采购后，临床大品规把价格调整到相对合理的位置，医保支付标准的落地只是时间问题。”

事实上，支付标准已经在撕裂传统的竞争格局。如赫赛汀2017年国家谈判中降价为65%，易瑞沙2016年降价55%。到2018年，其销售量的增长分别为259%和61%。之所以出现不同的销售增长曲线，因为当年易瑞沙与凯美纳是同步进的医保目录，接下来原研药与仿药同药同价，格局又将如何？前几日，GSK将治疗慢性乙肝的大品种拉米夫定片出售给复星集团。在“4+7”集采中，正大天晴恩替卡韦降价90%给原研药及其他仿药带来巨大压力。

国家医保局已确定30个医保DRGs付费的国家试点城市。南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙认为：“DRGs是相对合理的医疗费用管理工具，也是相对客观的医疗质量评价工具，但它不是万能的，分级诊疗中强基层格外重要。未来移植、心脏、大血管、脊柱、神外等3～4级手术更多下沉。目前抗生素、高值耗材、辅助用药、支架植入等过度使用，急需强化‘味精药’管理。”

对此，美国某制药公司负责人丁淦表示：“支付方式改革实际上调整的是患者的选择和医院及医生的处方行为。从疾病领域看，医院终端排名第一的抗生素增长率几乎接近停止，但临床所需的碳青霉烯类抗菌药物仍在上升；同时中成药销量的下滑趋势明显。安全有品质、价格可及的药物会在医保用药市场绽放。”

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