多地试点电子处方

处方外流千亿“蛋糕”药店能分多少？

8月6日，黑龙江省药品监督管理局发布《黑龙江省药品零售连锁企业执业药师在线远程网络审核处方有关规定（试行）》的通知，旨在提高零售连锁企业药学服务和质量管理水平，规范和推动该省执业药师在线远程审方工作。

此前一天，重庆市药品监督管理局挂网《关于在全市药品零售企业推行执业药师远程药学服务和电子处方试点工作的指导意见》（以下简称《意见》）的通知。《意见》提到，将在全市药品零售企业推行执业药师“远程药学服务”（即：零售连锁总部或第三方机构设置执业药师远程审方工作室，配备一定数量的执业药师，通过远程网络审方系统为消费者购买处方药时提供在线审方服务的方式）和“电子处方”（即：零售连锁总部或第三方机构采取与具备合法资质的医疗机构对接的方式，通过互联网信息系统将具备合法资格的执业医生开具的处方，流转到零售药店所形成的电子文书）试点工作。据介绍，目前重庆市参与试点的药店有1000余家。

自去年4月国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，要求探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，已有多个省市推出电子处方试点，加速推动处方外流。毋庸置疑，处方外流作为医药分离改革的重要组成部分，在众多利好政策下，将成为长期核心趋势。

处方外流率有限： 药店和基层医疗共担

尽管处方外流政策陆续出炉，但实际操作上考虑到处方来源、医保统筹和药店承接能力等因素,进展并不顺利。在已流出的处方中，笔者重点关注了基层诊疗机构的分流效应。患者在基层医疗机构就医可以享受门特门慢统筹支付、个人账户支付，报销比例高于药店约10%。随着分级诊疗的进一步推广、基药制度的完善，基层医疗用药限制放开，将更多地承接常见病处方、慢病续方，对处方外流、医药零售形成较强的分流作用。米内网数据显示,2018年我国三大终端药品销售额为17131亿元，其中公立医院终端市场份额占比为67.4%，零售药店终端市场份额占比为22.9%，公立基层医疗终端占比约为9.7%，短期优势明显。

2017年，零售药店终端市场规模为3647亿元，占药品销售终端总规模22.6%。假设没有更多推动处方外流政策出台，处方外流率仅以目前0.1%的速度逐年增加，预计5~10年内零售药店终端市场规模可达到8000亿元以上。假设未来十年内处方外流稳步推进，零售终端占比以0.5%~1.5%的速度逐年增加，总市场增速保持在5%~7%。若均以中性假设计算，5年和10年零售药店终端市场规模分别有望达到7868亿元、12248亿元，CAGR为9.77%。

由于基层医疗机构对处方外流的分流作用明显，可能会导致各地零售药店承接处方外流难易程度的差异，越是基层医疗机构数量少、当地居民对基层医疗机构依赖度底的区域可能更加适合零售药店的发展。通过对卫健委《2018中国卫生健康统计年鉴》数据分析，笔者发现上海、河南和山东基层诊疗开展较好，2017年人均接受诊疗次数均超过或接近4次。而山西、贵州、重庆等地的基层医疗建设则相对薄弱，或为零售药店短期承接处方外流提供便利。

近年来，以卫生院和社区卫生服务中心为代表的基层医疗机构已成为各大零售药店并购的目标。这些机构大多早期由私人申请成立，体量较小，溢价水平和盈利能力与经营良好的零售药店相差不多，一般收入可以达到两三百万一年。通过收购基层医疗机构，零售药店可以拓宽销售渠道，实现医药结合，全面提升药事服务能力，打造医药一体化大健康的概念。此外，零售药店还可以模仿美国药店龙头CVS的一分钟诊所模式，在药店内开辟新空间，由执业护士和医师助理对小病、常见病进行诊断治疗。

尽管理论上基层医疗开展较弱地区更加有利于零售药店承接处方外流，但这些地区也往往是经济欠发达地区，处方外流的绝对量上并不占优势。处方外流的主要阻力来源于处方来源、医保统筹和药店承接能力。经济欠发达地区由于利益补偿机制尚未建立，医院药房仍承担了医院创收的重要角色，医院主动流出处方的意愿较弱。因此，对于此类区域应当采取如提高医疗服务类收费价格、改善医生薪酬结构等方法提升医院和医生流出处方的意愿。而对于经济发达地区，由于基层医疗机构较为发达，除了直接收购基层医疗机构外，如何提升零售药房服务水平就成为关键。零售药店应争取增加DTP药房、特/慢病管理药房的数量。

布局DTP药房： 流通企业和药店优势尽显

在DTP药品销售模式下，制药企业将产品直接授权给药店代理，患者拿着医生开具的处方直接去药店购药，并能够获得专业的用药指导。区别于普通销售OTC、普药的传统零售药房，DTP药房主要面向肿瘤、自身免疫疾病等的新特药，以及需要长期服用的慢病用药，这些药品的销售通常具有更高的毛利，是普通药房的进阶版。从药物供给看，随着我国执行抗癌药零关税、创新药优先审评审批等政策，新特药的供给将增加，而医院通常由于控费或进院问题无法承担特药销售，会给DTP药房带来发展机遇。高值药物的毛利水平高于一般仿制药而且专科药相较OTC药物具有长期性、稳定性的特点，也将有助药房获得持续稳定的现金流。目前，从单月销售规模来看，DTP药房大约是相似面积的社区医保药房的3~4倍。

慢病药房是专门针对慢性病用药的药房，其收入体量往往比DTP药房更大。2019年政府工作报告首次将慢病管理写入其中，要求提高慢性病报销比例、纳入医保统筹，这对于慢病药房是利好。但是，目前我国各地对慢病药房审批尚未完全放开，准入门槛很高。如云南省至今只审批通过了10家慢病药房，一心堂占据一半。短期内DTP药房仍是承接处方外流的主战场。

过去几年，主要的药品流通企业和零售药店都在布局DTP药房，华润医药旗下的医保全新大药房是流通企业中的佼佼者，2018年已有超过140家DTP药房。零售药店中老百姓DTP药房数量最多，2018年为80家。众所周知，DTP药房的两大核心要素是选址和品种。早期阶段流通企业更有优势，这是因为流通企业与医院以及上游生产厂商联系更紧密更容易获得处方和品种，但现在大型连锁零售药店也基本都具备药品批发资质，同样可以和药品生产企业建立深度合作。过去考虑到成本因素，流通企业往往不愿意往下游发展开设药店，随着流出的处方越来越多，反倒是借助其成熟的连锁化优势提早获得了终端市场的品牌认可、地理便利的零售药店企业更有竞争力。

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