7月22日，九江市卫健委发布《转发第一批省级重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，并附《2019年九江市第一批重点监控合理用药药品目录》，除了江西省额外增加的13个通用名，又增加了8个通用名。至此，九江市重点监控目录达到41个通用名。

据统计，目前已有十几个省份出台相关政策，明确表示对辅助用药进行重点监管或是限制使用，其中部分省份（自治区）如河北、安徽、四川、河南、江西、山东等省公布了目录。值得注意的是，不少地区将并未出现在《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》的中药注射剂列入临床重点监控品种。

限制处方权是放大招？

7月1日，国家卫健委办公厅、国家中医药局办公室联合发布通知，公布首批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品），20种药品被列入国家重点监控目录清单。其中有12个品种属于神经/血管保护剂类，3种属于细胞保护剂，3种为免疫调节剂，还有能量补充剂及其他。

业内称这是一份迟到了将近半年的名单。2018年12月12日，国家卫健委发函，要求自二级以上医疗机构每家须上报不少于20个辅助用药品种，经各省汇总后，于12月31日前上报国家卫健委，以制订全国重点监控用药目录对外公布。在长达半年谈判后，涉及20个品种的用药目录终于问世。出乎意料的是，此前被视为辅助用药严控对象的中药类药品，无一入选目录。

国家卫健委公布第一批重点监控合理用药目录的同时，也规定了非中医类别的医生需要至少一年以上的培训才能开中成药处方。这一规定对相关医疗机构和医药企业而言，影响程度甚至超过了国家版的20个重点监控药品。

中日友好医院保健部主任张洪春表示，限制西医处方中药的说法在行业由来已久。据统计，中成药（含饮片及医院内中药制剂）有高达4500亿元左右的市场容量。我国中医类医疗机构总数60738家，占全国医疗机构总数的6%。根据国家卫健委公开数据显示，中医类执业（助理）医师在所有医师中占比不足20%，受政策影响处方权受限的医师占比可达80%，甚至更多。“这一政策如果彻底实施，中成药销售将会受到极大影响。”北京某三甲医院药剂科主任说道，“即使包括中药注射剂在内的中成药此次没有被纳入重点监控范围，滥用问题也将得到有效遏制。”

大批西医不再具备中成药处方权，中成药销量会不会出现大幅下跌？记者走访首都医科大学附属北京朝阳医院，该院多名医生表示，政策规定的“1年培训”要求并不高，中成药常见科室的医生大多能通过。张洪春坦言，从医生用药源头进行约束的手段，较之将具体中药品种直接列入监控名单，对中药类辅助用药市场更具“杀伤力”。

地方目录补充规范中成药

年初，网上曾传出国家辅助用药目录初选版本，共涉及73个品种，中药类品种占比过半。此次国家版目录公布后，“国家第二批重点监控目录全是中药注射剂”的说法在业内流传。

尽管国家卫健委发布的首批重点监控名单并没有中成药，但随后跟进的省市已有大批中药注射剂被纳入。青岛作为首个地方版重点监控合理用药目录落地实施的城市，相比国家版重点监控目录，青岛市市立医院的监控目录多了红花黄色素等16个品种，多以中药注射剂为主。有分析人士指出，无论是从国家层面，还是医疗机构，中药注射剂的使用将越来越严格，禁用手段也会逐步升级。

与青岛相似，在各省市陆续公布的地方版目录中，内蒙古自治区、江西省、河北省、浙江省等多地目录均已包括部分中药注射剂品种，这些品种都因用量大、费用支出多，且可能存在不合理使用在业界饱受争议。按照此前的安排，各省要以此为基础出台监控用药目录，且不少于国家目录，具体到医疗机构的目录则要在省级目录基础上，增加此前上报的品种，因此，受影响的品种范围将更广泛。

中成药市场加速调整

近年来，相关部门对中成药，特别是中药注射剂品种的使用政策开始收紧。除了质量、疗效等问题，中成药在大医院受限，滥用也是主要原因。上海一药企负责人透露，由于回扣高、受政策影响较少等原因，中成药已经成为临床滥用的重灾区，严重程度甚至远超抗生素。西医未经中医理论指导处方中成药，不仅难以保障用药安全，也暗藏了医疗费用浪费、灰色利益输出的风险。

事实上，政策压力早已波及市场。在日趋严格的监管下，中药注射剂在中国公立医疗机构终端的销售额规模有缓慢下滑的趋势。华润三九2018年中报显示，中药注射剂产品销售占公司收入总比重下降到8%。丽珠集团的形势更为严峻，其主要品种参芪扶正注射液曾被多地列为辅助用药。2018年中报显示，该药品营收较上年同期递减34%。三季度时，销售降幅扩大到36%。

随着医保基金压力升级，更多省市跟进政策。国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉表示：“我们的目标永远都是合理用药。”上海医药总裁左敏也认为，只要能把药理机制讲清楚，市场就会给出积极的回应，合理用药目录的颁布将在一定程度上倒逼企业。

随着中成药类重点监控药品目录发布，以及医药反腐等医改措施进一步推进，中药千亿市场面临巨大的转型升级压力。中成药处方受到严格限制，有望遏制利益驱动下的处方转移，推进临床药品使用结构调整。临床疗效确定的品种将会在医保结构调整中扩大市场份额，注重治疗性和性价比、临床疗效确切的刚性用药将获得更大的发展空间。

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