近日，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），确定建立医疗保障待遇清单管理制度的规范管理、清单目录以及组织实施过程，并发布《医疗保障待遇清单（2019年版）》。

     

对过往工作清理和汇总

工作清单的建立，目的是为了更好地管理，提高管理效率与效果。面对庞杂事物所建立的清单，离不开一个词：边界。没有边界，无限场域内的事物根本无法厘清；即便是有限场域，其内各事物的性质绝不均匀，甚至相差甚远，也需做更细致的区隔，无论是横向的分类还是纵向的分层。只有在性质相似或相近的类别或层次上，相应的管理措施才有针对性，才有效率和效果，相应的资源才匹配，才能持续发挥作用。

本次就建立医疗保障清单管理的《意见稿》中，两次谈到边界，一次是“支付边界”，一次是“政府责任边界”。前者说明了资源有限，后者说明政府的手也不能伸得太过界。这实际上为清单的目的定了调：控费，或者是在控费与医疗服务质量上达至平衡。《意见稿》虽然两次谈到“边界”，但在具体内容上，对医疗保障相关事务还是做了很多的分类与分层。比如，虽然是全覆盖，但在参保人群上分成了职工、居民和特殊人群；在能提供的保险服务上，分成了基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助；在保险待遇支付上，依据医疗服务特点分成了住院、门诊和门慢门特；在支付的内容上，分成了药品、医疗服务项目和医疗设施；在支付标准上，也依各自的特点厘定了不同的报销比例。

可以说，医疗保障清单是对过往医疗保障各项制度的一次清理和汇总，对过往不清晰之处进行了厘清。比如，在医疗保障制度与政策的制定与执行权限的划分上，《意见稿》明确了部门、省（《意见稿》内为统称）、统筹地区各自的边界。也明确了社会（基本）医保不予支付的范围，这也是对边界的一种廓清。但囿于医疗服务的庞杂以及资源的有限，本次《意见稿》仍留下了一些模糊的地方，有待后续进一步厘清。

     

DRGs作用仍待廓清

医疗服务过往并不是一种标准化的医疗行为，因此，过往的付费方式几乎就是项目累积式，而单病种因可付费病种数和实际病种数相差太大。自医保局正式成立以来，祭出的最为有力的控费抓手是DRGs，其不仅是医疗规范化标准化的管理工具，也是打包付费的管理工具。它不仅是方法论，实际也是一种价值观——尽力而为、量力而行、尽力而为，是政府责任、医保基金有限支付的体现；量力而为，不仅是政府、医保基金控费目的与措施的体现，也应该是参保人或者患者在接受医疗服务时的一种标准和要求。这是DRGs打包收费的真正意义所在。

《意见稿》及附件的内容，显然并未明确表明如何将DRGs作为控费的重要手段引入到清单中。这在报销比例上，仍是对过往报销模式的一种承继可以间接显现出来。医疗服务的复杂性和信息不对称，都使得经验化的非标准化的医疗服务，其费用不可控。仅以报销比例来兑现承保承诺，实际上参保人的风险敞口仍然保留。就现在的敞开式的报销方式来说，参保人实际需要支付三类费用：一类是保险费，一类是共付费用（即支付起点内的费用），一类是敞口费用，即超越了报销限额的费用。这样的敞口式的付费模式设计，实际上一定会成为医疗费用上升的助推剂。而引入DRGs，本就是将这种敞口式付费改为闭合性付费。每一类分组，其费用封顶。也只有这样，才能真正倒逼医疗机构主动提升技术、成本管理、人力资源管理等水平，才能将整体医疗费用控制住，而不只是减轻了医保基金的支付压力。也就是说，在医保费用支付的相关边界划分上，或许还需换一种方式，进行更明确、更细致的廓清。

     

高端医疗市场地位仍不清

《意见稿》中谈到了要构建多层次医疗保障体系，毋庸置疑是给商业保险预留了空间。在大量高净值、高收入人群赴境外就医，流失许多可利用的资源的当前，必须给高端医疗市场以及商业医疗保险划出边界、留出空间。

那么，商业保险的空间在哪？按照报销比例，即过往项目累积式付费模式，商业保险的空间就是前文所述的患者需支付的第三类费用，但显然这是值得商榷的，甚至是应该被改革的。因为医疗行为的经验化、非标准化，留给患者、商业保险太多不确定性，这也是当下商业保险难以发展、患者也不够重视的主因。通过DRGs打包控费后，基本医疗保险的公益属性得到了更好的彰显，也为高端医疗服务市场的出现留下了空间——所有基本医疗保险体系内DRGs范畴以外的医疗服务，都是商业保险的范畴，那也一定是高收入人群的选择。《意见稿》或者将来的正式稿中，若是明确基本医疗服务按DRGs打包付费的话，也就意味着高端医疗市场有了发展的可能。

总之，既然医疗保障部门已经引入了DRGs作为控费的主要抓手，就应该在各方面凸显它的作用。实际上，在目前的技术和管理水平上，也只有充分发挥DRGs的作用，医疗费用的整体管控才会有效，也才会利于相关各方。

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