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清单管理激发医保最大效能

发布时间:2019-09-05 14:26:49作者:黎东生 广州中医药大学经济与管理学院教授来源:医药经济报

新医改以来,医保制度一直是个核心问题,经历了十年的发展,从追求医保的参保率到提升医保的质量,成为新一轮深化医保制度改革的重点。国家医疗保障局发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》(征求意见稿),对基本医疗保障的基本制度、基本政策、基金支付的项目和标准、统筹基金不予支付的范围等方面列举了明确的清单。医疗保障待遇清单采取目录管理,必将激发医保制度的最大效能。


为深化医保制度改革指向


从形式上看,医保就是解决医疗费用从哪里来、到哪里去的问题,但从从本质上看,医保制度却是通过公平的制度设计,解决“看病难”、“看病贵”,最终实现健康目的。改革开放之前,我国实施的三级医疗防护网包括公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗,为全体老百姓的健康保驾护航。新医改以来,三医联动成为不二方略,医保制度的重新构建成为重中之重。在我国已经实现全民医保的背景下,如何提升医保质量、实现医保制度的最大效能是当务之急。

从规范化的角度明确医保制度依法建立。国家的法律法规和党中央、国务院决策部署是拟订基本制度的基本依据,地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度。健康权是老百姓的基本权利,医保制度就是依法保证健康权实现的制度保障.

从标准化的角度规范了医保制度的内容。过去,医保制度的具体内容通常由各省市自我制定,各地政策千差万别。清单管理制度在许多方面作出了全国性的统一规定。由国家统一制定药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,并根据经济社会的发展而作出适时调整。国家制定基金统筹的大政方针,省级制定具体报销待遇,地市级仅有执行权限。国家统一规定个人账户的使用方式。

从法治化的角度明确医保制度的运行管理。一般来说,决策权限会直接影响医保制度的运行效果。清单管理制度规定了严格的决策权限,规定由国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布医疗保障基本政策,各省、自治区、直辖市可在国家规定范围内制定具体筹资及待遇政策,各统筹地区按照有关规定制订实施细则并负责组织落实。


医保公平性原则得以具体实现


我国的医保制度是社会保障制度,公平性是社保制度建立的基础,即人人平等获得制度的保障,制度本身又能保证人人对医疗保障的可及性。清单管理制度是医保公平性的具体体现——


1.建立覆盖全民的医保制度  清单管理制度明确规定我国的医保制度包括基本医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险有两层含义:其一,人人有份,即覆盖城乡全体居民;其二,公平普惠,即保障人民群众基本医疗需求。由于基本医疗保险不可能全面体现差异性,所以可通过城乡居民大病保险,对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障;职工大额医疗费用补助解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用;公务员医疗补助参照清单管理。


2.针对特殊人群制定特殊的制度保障  因病致贫、因病返贫是导致贫困的重要原因,特殊社会群体的医疗需求也需要医疗救助制度来保障。通过政府补助和社会捐助等多渠道,帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。


3.制定全国统一的医保运行政策  我国是地区发展极不平衡的国家,各地财力更不均衡,医保具体运行政策千差万别。清单管理制度规定了全国统一的参保政策、筹资政策、待遇支付政策,确保基本制度的规范运行,并尝试解决由于医保具体运行政策的不同而导致地区的不公平性问题。


百姓获得感有定性定量评价标准


有些患者之所以埋怨医保水平不高,甚至认为医保制度无法解决“看病贵”、“看病难”,主要原因是缺乏对医保获得感的科学评价标准,清单管理制度力求解决这一矛盾,使老百姓的医保获得感有定性定量的评价标准。

一是有了明确的基金支付项目和标准。有了全国统一的药品目录、医疗服务项目和设施范围以及支付标准,使普通老百姓都能清楚地知道医保的报销项目和报销标准。由于对医保制度有了清晰的认识,从而不会盲目埋怨医保制度,更不会盲目埋怨自己没有从新医改中获得利益。

二是有了明确的不予支付的范围。很多人怀念过去的公费医疗制度,认为过去看病不要钱,现在的医保制度就是要个人出钱,所以医保制度不是好制度。但事实上,世界上根本就没有免费的医疗保障制度,表面上的看病不要钱,事实上是通过税收或其他费用早已转嫁。

我国的医保制度是社会保障制度,这就决定了医疗费用支付主体的多元性,除了医保统筹支付之外,个人支付、商业保险支付也是重要的支付方式。设立明确的医保不予支付的范围,不仅可以优化配置医疗卫生资源,还将促进老百姓树立正确的就医观和健康观。


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