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让“基层”不基层

发布时间:2019-08-01 16:49:36作者:贺昊 国际注册管理咨询来源:医药经济报

对于我国医疗服务体系的效率问题,患者的感受是“看病难”“看病贵”,医保基金监管部门体会的是费用增长过快、收支不平衡。这些问题都可归结为医疗资源的配置问题——过度集聚。过集聚给医疗服务效率带来诸多麻烦。比如:推高高等级医疗机构的人员工资,进而带动推高整个医务人员的收入期望,从而误导了医疗服务价格,推高了医疗服务费用;虹吸基层患者资源和人力资源,压缩行业就业规模,客观上造成了供给不足,进一步推高医疗服务价格和医疗服务费用;为医院规模扩张提供了动力和支撑,过多新建扩建改建的医疗用房、并不必要的高精尖诊疗设备消耗了大量资源,不仅浪费,也直接推高了服务价格和服务费用。因此,消解这种集聚现象,成为提高医疗服务效率,进而提高医保基金使用效率的关键。

尽管消解集聚、控制医院规模已成业界共识,但共识和实务之间还存在不小的距离。医疗机构在医院评级、职称评聘、宽松的定价与支付标准以及医联体的构建上,仍然存在寻求扩张规模的动力。而这似乎仍未成为需要进一步予以改革的重点,比如取消评级和职称评聘、控制医联体的规模等。如果不能有效消解资源集聚现象,不能真正遏制高等级医院规模扩张的动机,基层医疗机构就将始终面对资源被虹吸的窘境。基层医疗机构因资源不足而导致的能力不足,也就无法承担分级医疗需要其承担的责任与义务。

要改变这一状况,需要在基本需求激励上发力:要么“放权”,要么“给钱”。

“放权”

英美两国的做法是赋予基层医疗服务人员某种特定的角色定位,给予其资源的控制权。基层医疗服务人员,如全科医生(家庭医生)不仅是患者健康的“守门人”,也是医保费用支付的“守门人”,其收入与医保费用的控制和效果直接挂钩。全科医生对患者的转诊有审核权,对专科医生或专科医院的诊疗方案也有建议权,甚至有对专科医生、专科医院的选择权。这样的角色定位和职责、职权的赋予,显然使得“基层”不基层。

当然,这对基层医疗服务人员的技术水平、道德水平都有较高要求。结合当下国内对全科医生的要求,要让其承担起医保费用“守门人”这一角色,还有不小距离,这或是难以将控制权完全交予全科医生的主因。

“给钱”

在此,我国台湾地区的做法借鉴。

台湾地区的健保制度在医保费用的支付上采用混合型医保支付制度。“健保局”为控制医疗费用过快上涨、改善收不抵支的情况,从1998年起逐步按照分类、封闭、封顶原则推行部门总额预算制度。所谓分类,即分别以医院、西医基层(西医诊所)、中医门诊、牙医门诊和门诊洗肾等五大类别部门作为总额预算单元,确定各自的年度医疗费用给付总额。封闭是指每一类机构都在本部门总额预算下展开竞争,各部门间的费用不能转移,即无论医院这一类部门提供多少服务,都只能在医院总额中获得补偿,不会占用西医基层的预算总额。封顶,即所有机构无论提供多少服务量,都将从已经确定的年度给付总额中获得补偿,不会导致医保费用超支。

以2013年为例,确定给付的医疗费用总额预算为5248.5亿元新台币,经过协商和厘定,分配到医院、西医基层、牙医门诊、中医诊和门诊洗肾五大部门的总额预算额度分别占总额的64.9%、18.3%、6.9%、4.0%和 5.9%。分类、封闭、封顶式总额预算制度对基层服务体系的发展起着十分重要的支持作用,其将基层医疗服务和医院服务划分为各自独立的市场,基层诊所体系内的竞争和医院体系内的竞争在各自空间展开,医院和基层诊所之间、诊所医师与医院医师之间的利益各自独立,医院服务无法代替基层服务,医院也无法虹吸基层的医保费用。这一制度设计对培育基层医疗卫生服务体系、提升基层医生专业自主权、消除基层与医院之间的利益竞争、建立双方合作信任关系,强化双方的功能区分及定位差异,助推上下联动,发挥着至关重要的作用。

结语<<<

如果不能“放权”给基层医疗机构,那么,从医保费用上对基层与综合医疗机构进行区隔,从服务内容或者服务清单上加以明确,不失为一种可行的强化基层影响力、给基层赋能的做法。但当下医院分级的做法以及基层医疗机构这样的称呼,似乎有存在暗示基层的低级别,对构建整合医疗服务体系、发挥分级医疗的作用或不利,需要给予重视并加以改变。


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