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家庭联保或是最优选

发布时间:2019-08-01 16:48:52作者:王超群 陶丽丽 华中师范大学公共管理学院来源:医药经济报

医保个账走向刍议

家庭联保或是最优选


目前,对于个人账户改革方案的建议主要有三种:一是不再建立个人账户,单位和个人也不再缴费。这类似于目前北京、天津等地实行的个人账户直接取现的做法;二是不再建立个人账户,将个人账户资金直接纳入社会统筹基金或建立门诊统筹;三是家庭联保改革方案,即不再建立个人账户,用个人账户资金将职工家属纳入职工医疗保险,实行以家庭为单位参保,同时建立门诊统筹。第三种方案实际上包括了第二种方案。

上述三种改革方案均能在不同程度上解决个人账户支付性、约束性和积累性功能缺陷问题。其中,第一种方案最容易实施,但这一方案只能解决个人账户保值增值和管理低效的问题。在当前各地职工医疗保险基金赤字现象日益普遍的情况下,这一方案显然不适宜。

第二种方案下,目前,职工医疗保险住院待遇已经较高,将个人账户资金直接纳入社会统筹基金的建议不可取。而用个人账户资金建立职工门诊统筹,可以解决职工门诊待遇保障不足的问题,对老年职工、健康状况较差的职工等群体更为有利;实现了个人账户的待遇置换,有助于降低改革阻力。但门诊统筹改革方案的不足在于它仅仅着眼于职工医疗保险制度本身的优化,而未能从整体上考虑中国医疗保险制度的优化。

第三种方案在第二种方案的基础上更进一步,它将职工家属纳入职工医疗保险制度,是三种方案中相对最优的方案。

家庭联保方案优势

提高医保强制性,降低制度运行成本,加快实现新型城镇化战略

家庭是应对医疗费用风险的最小单元。目前城镇家庭中,其家庭成员很可能既有人参加职工医疗保险,又有人参加城乡居民医疗保险,还可能没有参加任何医疗保险。一旦家庭成员参加了保障水平较低的城乡居民医疗保险或未参保,即使职工本人的医疗保险保障水平再高,整个家庭仍会面临医疗费用风险。家庭联保改革可以大幅提高职工家属保障水平,提升城镇家庭抗风险能力。

职工医疗保险实行强制参保,以家庭为单位参保,职工家属同步强制加入职工医疗保险,可以提高医疗保险的强制性,降低制度运行成本。

实行以家庭为单位参保,对于农民工、流动人口以及灵活就业人员(这三类人群之间有交叉重叠)等而言,一人参加职工医疗保险,其家属跟随参保。这必然将加快推进人的城镇化,加快实现新型城镇化战略。

当前,大量灵活就业人员选择参加城乡居民医疗保险。以家庭为单位参保,灵活就业人员及其家属将加入职工医疗保险,城乡居民医疗保险人数将大幅下降。随着城镇化推进,政府需要补贴的城乡居民医疗保险人数越来越少。如果将财政收入的一定比例固定用于补贴城乡居民医疗保险,城乡居民医疗保险人均筹资增长速度将大大快于职工(及其家属)医疗保险,两个制度的筹资差距将日趋缩小,未来两个制度进行整合将更加容易。如果按照现行制度,职工医疗保险和城乡居民医疗保险筹资差距越来越大,将永远无法实现融合。

因此,家庭联保改革下,改革个人账户用于将职工家属纳入职工医疗保险,政府则专注于补贴职工及其家属以外的国民。因此,改革后,中国仍然是职工医疗保险(含家属)与城乡居民医疗保险两大基本医疗保险并存。随着城镇化推进,待城乡居民医疗保险筹资水平与职工医疗保险(含家属)日趋接近之时,可以进行整合,建立筹资与待遇水平完全一样的全民统一的国民健康保险制度。

改革阻力

最依赖个人账户的老年人群最担心个账改革的影响

家庭联保改革必然存在一定的阻力。最大的阻力是利益相关者。目前,最依赖个人账户的是退休老人,他们最担心个人账户改革的影响。

因此,必须向老年人解释清楚个人账户改革最大的受益群体就是老年人。因为老年人医疗花费多,个人账户的钱不足以支付其医疗开支。年轻人更健康,个人账户结余主要在年轻人身上。改革个人账户,实际上是将年轻人的个人账户资金纳入统筹基金,除了用于职工家属外,其余部分都将用于老年人。正因如此,老年人不应该反对个人账户改革。

对于单个老年人而言,原本个人需要用个人账户在门诊看病。改革个人账户,会同步建立门诊统筹。老年人可以直接用统筹基金去支付门诊花费。自己一个人账户的钱肯定没有社会统筹基金中的钱多。因此,老年人只会从改革中受益,而不是受损。

但是,还有少数身体健康的老年人,如果不改革,钱就会存在其个人账户中,改革后个人账户就没有了。尽管这些结余并不会很多,但老年人生病的概率很大,患病只是时间早晚的问题。个人账户积累的钱根本不足以支付一次大病的花费。如果取消个人账户,统筹基金的收入大大增加,老年人生病后可以由统筹基金支付,风险反而会更小。

两相权衡,对于健康的老年人而言,仍然是取消个人账户更划算。

向老人倾斜

增加关于老年人就医所需的服务种类和报销比例

为了提升老年人的受益水平,个人账户改革应向老年人倾斜。根据《社会保险法》,基本医疗保险基金只能用于医疗保险“三个目录”范围内的医药服务。因此,家庭联保改革过程中,可以同步增加“三个目录”中关于老年人就医所需的服务种类和报销比例。这也符合我国疾病谱已转向慢性病为主的基本国情。同时,在门诊统筹待遇水平设计上,比如起付线、报销比例和封顶线等,都必须要以当前退休职工实际医疗消费情况进行确定,尽量减少因为制度细节设计不当对退休职工造成的损失。

年轻的、健康的职工才是个人账户改革的潜在受损者。对于这部分人,尽管个人账户账面上的钱消失了,但并不会影响到其享受待遇。个人账户改革前,参保人个人账户里的钱,也只能用于医疗消费,不能取现。所以,改革实际上并没有影响到他们的福利水平。当然,将其家属同步纳入职工医疗保险,也会减少其反对的阻力。

由此可见,家庭联保改革实际上相当于用门诊统筹对个人账户进行了置换,同步将职工家属纳入职工医疗保险制度。对于参保人而言,医保卡上只是不再显示余额,个人照常刷卡报销,而且保障待遇不但不会降低,反而会提升。假如给定两种方案,一种是现行方案,个人账户的钱用完就没有了,且家庭成员不能享受职工医疗保险待遇;另一种方案是取消个人账户,门诊看病照常报销,同时家庭成员可以享受职工医疗保险待遇,相信理性的参保人都会选择第二种方案。

个账财务新旧问题解决建议

设置缓冲和适应的阶段,采取老人老办法、新人新办法

对于个人账户中已积累的结余仍应维持现制不变,待其自然消化。具体的改革过程,也可以设计不同的方式。最好采取在全国逐步推开的方式,给人们一个缓冲和适应的阶段。在逐步推开的过程中,为了打消参保人的顾虑,应该发布更多的典型案例,介绍改革对于参保人带来的好处。

如果推行过程中发现改革阻力巨大,可以考虑老人老办法、新人新办法;也可以考虑将个人账户划拨金额固定下来,以后不再提高,其余部分资金全部进入社会统筹。事实上,通过有效宣传和良好政策设计,可以消除参保人的疑虑和反对情绪。

第二个问题是,家庭联保改革方案的财务可行性。改革后,新建立的城镇基本医疗保险需要新增的资金包括:(1)建立门诊统筹制度需要额外花费的资金,这主要是针对职工参保人。因为,职工家属原本就建立有门诊统筹,职工医疗保险新建门诊统筹会一定程度上扩大职工家属的保障水平。(2)职工家属加入职工医疗保险后,待遇水平提升需要新增的资金。这主要是住院保障水平提升。数据显示,职工和城镇居民参保人住院的实际报销比例相差约15个百分点。

改革后,新增的资金主要来自两个方面:(1)个人账户资金。已有不少研究显示,从宏观上看,家庭联保改革在财务上是可行的,个人账户资金足以为家庭成员提供与职工相同的保障水平。(2)非正规就业人员及其家属加入职工医疗保险后的新增资金。非正规就业人员往往身体健康,加入职工医疗保险,职工医疗保险收入会大幅增加。

除了上述新增资金,目前职工医疗保险由税务部门征收,缴费基数会逐步落实,医疗保险保费收入将会大幅提高。同时,如果资金不够,还可以通过调整提高缴费基数上限,将现行社会平均工资的300%,改为600%或更高,可以提高保费收入,还能促进筹资公平,一举两得。此外,还可以考虑将职工非工资收入也纳入缴费基数范围,也可以大幅提高保费收入。这些将是职工医疗保险筹资改革必然的发展趋势,只是改革时间早晚的问题。

除了开源,医疗保险还可以采取各种节流措施。目前,医疗保险三个目录结构有待优化。在医疗保险目录动态调整时,将占据大量基金支出的低成本收益的辅助用药排除在目录之外,这样可以节省大笔资金。中国当前医疗浪费较为严重,通过医疗保险支付方式改革,也可以节省大量资金。最后,通过不断加强预防保健服务,推动医联体和分级诊疗,也可以节省一大笔资金。

不过,由于缺少数据,开源节流的具体金额还很难判断。因此,建议有关部门吸纳更多的研究人员进行科学的数据测算,设计多个备选方案供决策者选择。但总体上看,家庭联保改革开源节流方面可供选择的政策工具还是非常充足的。真正要解决的问题并不是资金问题,而是如何尽量减少改革的阻力,这需要更多的智慧。

(本系列完结)






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