脊髓性肌萎缩症是一种表现为肌肉消瘦的疾病，主要影响婴儿和儿童，且年龄越小致死率越高。该疾病发病率在1/8000～1/11000之间。从发病机制来看，该疾病是由SMN1基因突变引起的，该突变阻断了运动神经元存活蛋白（SMN）的产生，而SMN蛋白是大脑向肌肉传递运动信号所必需的蛋白。患者不仅表现为肌肉无力和消瘦，通常还存在运动、呼吸和吞咽障碍等。

除了SMN1基因外，人体内还有与之类似的SMN2基因。SMN2产生的SMN蛋白大部分是无功能的，不能弥补SMN1突变引起的SMN蛋白缺陷。但庆幸的是，SMN2基因产生的功能性蛋白可延缓该疾病病情的发生并减轻疾病症状。因此，作用于SMN2基因的药物可延缓疾病进展。

该疾病按发病年龄和严重程度可以分为4类。最常见的是Ⅰ型，也是严重程度最高的一类，在出生后几个月内就明显可见，极易导致儿童早期呼吸衰竭死亡。Ⅱ型发病年龄在6～12个月之间，患者可能活到20岁或30岁。Ⅲ型（年龄较大的儿童）和Ⅳ型（成人）的患者通常有正常的预期寿命。

预计脊髓性肌萎缩症新药Zolgensma将在2019年上市。而如果Zolgensma成功获批，将面临一个激烈的市场竞争格局。

搅局者Zolgensma

Zolgensma由AveXis与诺华联合开发，为一种通过注射给药的基因治疗药物。它通过病毒载体将一种功能性SMN蛋白的DNA导入患者细胞。2018年第三季度，AveXis向美国、欧盟和日本提交了Zolgensma用于治疗Ⅰ型脊髓性肌萎缩症的上市申请。公司预计该产品将在2019年上半年获批。

据Cortellis预测，该药在美国和欧洲的获批成功率为70%，日本的获批成功率高于90%。预计今年的销售额就将达到4.49亿美元，2021年增至14.7亿美元，2023年将突破20.9亿美元。

临床优势方面，在一项名为START的Ⅰ期临床试验中，15例Ⅰ型SMA患儿在24个月内全部存活。这与自然疾病进展过程中高达90%的死亡率或永久性呼吸辅助相比有极大改善。此外，另一项名为STR1VE的Ⅲ期临床试验的初步数据显示，患者的运动功能得到了快速的改善。

除以上临床试验外，其他类型SMA的试验也在有条不紊地进行中。包括SPR1NT试验（受试者为6周以下有症状的儿童，适应症为Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型SMA）、STRONG试验（受试者为6个月至5岁的儿童，适应症为Ⅱ型SMA），以及计划开展的REACH试验（受试者为6个月至18岁患者；适应症为Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型SMA）。

已上市的First-in-Class

如果Zolgensma成功获批，它将面临一个激烈的市场竞争格局。

该领域的First-in-Class药物Spinraza已经于2016年在美国上市，2017年又在欧盟上市。Ionis制药和Biogen联合开发的Spinraza是一种反义寡核苷酸，通过修饰SMN2基因，影响SMN蛋白的翻译，增加功能性SMN蛋白的产生。2017年，该药实现全球销售收入8.83亿美元，Cortellis预测2023年该药销售额将突破22.6亿美元。

从获批范围来看，与Spinraza被批准用于所有类型的SMA相比，Zolgensma目前只用于Ⅰ型SMA似乎不占有优势。然而，从顺应性的角度，Zolgensma更胜一筹。Zolgensma通过静脉注射一次性完成给药，而Spinraza必须每4个月通过腰穿（鞘内）注入脑脊液。

此外，为了弥补Zolgensma在适应症获批范围上的不足，AveXis正在积极开展相关临床试验，以期将Zolgensma的使用范围扩大到其他类型SMA。在顺应性方面，AveXis还尝试了顺应性较差的鞘内给药（STRONG和REACH两个试验），但给药频率仍然是一次性给药，这一点较常规的持续性给药更有优势。Cortellis预测，2020年，AveXis将提交Zolgensma用于治疗Ⅱ型和Ⅲ型SMA的上市申请。

未来的重要参赛者

除Spinraza外，处于研发阶段并能在未来与Zolgensma形成正面竞争的药物不多。其中比较有潜力的是罗氏的Risdiwam和诺华的Branaplam。它们的作用机制与Spinraza一样，均通过修改SMN2基因起效。

Risdiwam目前的最高状态为Ⅱ/Ⅲ期临床(SUNFISH试验：Ⅱ型和Ⅲ型SMA；FIREFISH试验：Ⅰ型SMA)。根据Cortellis预测，该药有望于2020年获批，在美国、欧盟和日本的获批成功率均超过80%。市场预测方面，2023年的销售额将突破11.6亿美元。

Branaplam目前处于Ⅱ期临床（Ⅰ型SMA）。Cortellis预测，该药2023年进入市场。

除以上3个药物外，Cytokinetics和Astellas联合开发的Reldesemtiv也是该领域的重要参赛者，从作用机制来看，Reldesemtiv的作用机制与其他药物不同，该药通过作用于肌肉纤维，提高神经元刺激的反应性治疗SMA。除该适应症外，该药用于肌肉功能性障碍的临床试验也在进行中。Cortellis预测，该药在美国的获批成功率为43%，预计2023年销售额将突破6.67亿美元。

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