医改没有“完成时”

改革一直都在“进行时”，没有“完成时”，医改也不例外。谈谈对近20年医改的看法，那就从2000年开始吧。

医改前夜

2000年，中国医疗是怎样的状况呢？

那一年，医疗卫生费用支出占比继续下降，“以药养医”“科室承包”陆续诞生，居民个人支付的医疗费占医疗总费用的比例逼近60%，城乡居民看病成本飙升，群众看不起病现象普遍。

那一年，城镇医药卫生体制改革启动，国家出台了10余个配套文件。当时，笔者对医药卫生体制改革政策的有关问题进行了思考，认为改革之艰难可总结为牵涉面广配合难、改革向纵深推进难、财政补助到位难、思想观念转变难。后来的改革进程也证明了笔者的这些担心并不是多余的。

那一年，江苏宿迁政府卖光所有公立医院的“宿迁模式”诞生，引发全国学者官员纷纷调研。

到2003年，突如其来的“非典”，暴露出我国医疗的薄弱，也引发了新医改计划的萌芽。

2005年7月，国务院发展研究中心发布“中国卫生医疗体制改革基本不成功”的报告。

新医改这十年

2006年9月，医改协调小组在京成立，新一轮医改正式启动。

2007年6月，陈竺接任卫生部长，主导具体方案的制定和协调。

国研中心、北大、复旦、世界银行、麦肯锡和WHO等机构向医改小组提供了8套方案。经反复修改，2008年11月，医改方案发布征求意见稿，并在第二年3月正式定稿。

如今，新医改方案已经紧锣密鼓地推行了10年，虽然问题依然不少，但无疑是取得了很多成绩。10年里，国家财政投入了10万亿元，一大批基础设施得到了加强，全科医生培训、住院医师规范化培训坚持不懈，医疗保障、基本公共卫生服务投入持续增加，普通老百姓看病也能比较方便地报销了。特别是中央提出精准脱贫以来，贫困人口报销政策越来越好，在有效解决因病致贫、因病返贫方面功不可没。

药品采购改革，一个缩影

在新医改这场波澜壮阔的改革大潮里，药品采购改革是个缩影，从中可以窥见医改的全貌。

2009年8月，《关于建立国家基本药物制度的意见》印发，标志着药改起步。《意见》明确基本药物是适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。出台《意见》的目的是“为保障群众基本用药，减轻医药费用负担”。

此后，在三明探索中，国家也在积极对药品采购政策进行调整。2014年4月，原国家卫计委等八部委印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，着力解决低价药断供问题。2014年9月，又印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，允许基层医疗机构除基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。

2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。这为2017年各地放开基层用药奠定了基础。

2015年10月，国务院关于推进价格机制改革的若干意见印发。“意见”指出，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。要求进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

就在人们都以为基药目录已经不再有意义的时候，2018年10月25日，酝酿许久的《国家基药目录（2018年版）》正式发布，并于2018年11月1日起在全国正式实施。

而最令业界震动的是，曾作为破除“以药养医”实践探索的药房托管，于2018年11月26日被国家卫健委《关于加快药学服务高质量发展的意见》叫停。其中规定，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。

医改，永远在路上

我们作为医改的见证者，也许是恨铁不成钢，我们时常对自己的努力与进步“视而不见”，就好比对自己的孩子一点一滴的进步自己全然不觉，对新医改取得的成绩缺乏足够的感知。平心而论，从2006年开始启动的新医改，尤其是覆盖95%国民的全面医保制度，相当大程度上解决了从上世纪80年代开始积累下来的诸多问题。

而恰恰是体验过国内和国外两种不同医疗体系的留学生群体，以及在国外遭遇“看病难”的李冰冰们，对中国医疗体系满意度最高。

往往是按下葫芦浮起瓢。一个问题的解决，往往带来更多问题的诞生。2012年，新医改的第一阶段结束，全民医保体系和基本药物制度的框架搭建完毕，医改进入更为深入的第二阶段。2013年3月，陈竺卸任部长之际，有一名相熟的医界前辈问他：“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”陈竺摇摇头说，医改不是战争，因为战争总有结束的那天，而医改永远在路上。

尽管医改大方向已经明确，但依然需要谨慎，依然需要坚持实事求是。

（作者系陕西省山阳县卫生局副局长）

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