医保个人账户发展趋势探讨（二）

医保个账改革势在必行

医保个人账户主要用于看病时支付费用。近日发布的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》明确提出，在2019年12月底前“制定改进职工医保个人账户政策文件”。医保个人账户为何非改不可？需从疾病、医疗服务和医疗费用的特点以及个人账户为何不能适应这些特点等方面进行分析。

医疗服务四大特性

具体来讲，疾病、医疗费用和医疗服务至少有四个特点。

第一个特点是不确定性。诺贝尔经济学家得主阿罗指出，不确定性是医疗服务市场最根本的特征，其中至少包括医疗服务需求的不确定性、医疗服务质量的不确定性以及医患双方不确定性存在巨大差异（即信息不对称）。具体而言，个人什么时候生病、生什么病、治疗过程、治疗结果和治疗费用都是不确定的。这种不确定性引发了对医疗保险的需求。

第二个特点是不均衡性。医疗服务需求和医疗费用大致服从“二八定律”。也就是说，少数人花了绝大部分资金，绝大部分人只花了少量资金。

第三个特点是连续性。连续性是指健康人群很少需要医疗服务和发生医疗费用，而不健康的人则相反，即通常说的贫病交加。不均衡性和连续性得到了国内外大量研究的证实。

第四个特点是信息不对称。信息不对称是指医生掌握的信息比患者多。这意味着医生在疾病治疗过程中发挥主导作用，医生是医疗费用的决定性因素。尽管患者在是否就医以及就医机构选择方面具有自主权，但是在治疗方案和治疗费用方面，患者的影响相对于医生而言是十分微弱的。

个账与医疗特性的冲突

在上述四个特点中，不确定性和不均衡性要求建立医疗保险制度以化解风险，个人账户缺乏风险分散功能，无力应对（尤其是高额）医疗费用风险。这意味着通过个人账户积累资金以应对大病和未来医疗支出的制度设计，在理论上是无效的。

不均衡性则表明，对于绝大多数参保人的小病，个人账户可以应对。但是，对于少部分的大病（包括住院患者、门诊大病、门诊慢病），个人账户无力应对。对于这部分人，需要采用医疗保险的互助共济方式，个人账户的支付性功能无力应对。同时，正是由于少部分人消耗了绝大部分医疗资源，个人账户对大多数人的约束功能即使发挥作用，效果也是有限的。而对于少部分消耗了大量医疗资源的人，由于这些医疗支出通常都是必须的，个人账户无力控制也无法控制。随着疾病谱变化，慢性病人群已经成为主要人群而不再是少数人，个人账户极可能会抑制正常需求，不利于控制疾病进展，反而可能推高这类疾病的总体治疗费用。

连续性则表明，对于弱势群体和非健康人群，个人账户不论是保小病的支付性功能还是支付未来医疗费用的积累性功能均是无效的。对于老年人、残疾人、贫困人群和慢性病患者，个人账户往往由于储蓄不足，无法有效满足其医疗需求。

信息不对称则表明，医疗费用的主要决定因素在医疗服务供方，通过个人账户控制患者道德风险是低效的。个人账户赋予了个人自由选择权，目的是激励个人进行价格和质量比较，做出明智的医疗消费决策。但是，医疗消费的信息不对称性严重限制了个人的自由选择。在医疗服务质量偏好下，患者会优先选择医疗服务质量最高的医疗机构。其结果是，个人账户不但未能鼓励患者进行性价比较，反而导致患者蜂拥至高层级医院就医，推高医疗费用和医疗资源向上集中。雪上加霜的是，个人账户在本质上属于按服务项目付费。而按服务项目付费是医疗服务供方诱导需求的主要原因。改革开放以来，医疗保险经办管理机构的主导思想是控制需方道德风险，医疗费用却越控越高。近些年，随着认识的转变，才开始全面推开医疗保险支付方式改革，以控制供方道德风险。

因此，从理论上讲，个人账户不论如何设计，在支付性上只能解决小部分人群的小额医疗费用，导致医疗服务利用的公平性较差，即个人账户缺乏互助共济性。

在约束性上，个人账户是否能够约束个人医疗费用，取决于个人账户具体制度设计，比如是否限定用途、记账利率高低、参保人感知的产权是否清晰等，并不必然能约束个人医疗支出。即使个人账户确实具有约束性，由于医疗服务需方对医疗费用支出的影响有限，个人账户的约束作用也有限。由于个人账户赋予了个人就医选择权，促使个人向上就医，推高了医疗费用和医疗资源向上集中。个人账户实行按服务项目付费，刺激医疗服务供方诱导需求，很可能会大大增加医疗费用。因此，虽然从微观上看，个人账户具有约束个人医疗费用的可能性，但从宏观上看，个人账户却更可能引发整体医疗费用的上涨。相比于个人账户有限的微观影响，作为第三方付费者的医疗保险则可以通过分级诊疗、集体谈判采购以及医疗保险支付方式（尤其是总额预算制度）等发挥更强的宏观控费效应。

在积累性上，少部分人的个人账户确实可能积累起较多的资金，尤其是健康人群和高收入人群。随着疾病谱逐步向慢性病转变，多数老年人的个人账户无法实现有效积累，无法满足其医疗支出需求。即使个人账户积累了一定资金，实际上也难以有效应对大病医疗费用风险。

个账实际运行情况

上述理论分析表明，个人账户在制度设计上很难发挥支付性、约束性和积累性功能。对中国个人账户的大量研究证实了上述问题。在支付性上，已有研究显示，个人账户主要用于支付药店购药和门诊小病，对于住院的支付能力有限。个人账户对于老年人和慢性病患者的支付能力严重不足。约有一半的参保人在60岁时个人账户是没有结余的。

在约束性上，我国存在不少个人账户套现、滥用的情况，还存在门诊转住院情况，尤其是退休职工住院率极高，导致医疗浪费严重。一些实证研究显示，个人账户不但未能约束个人医疗支出，反而释放了个人医疗支出，导致了社会统筹基金支付压力。

在积累性上，2018年个人账户累计结余7144.42亿元，但人均结余仅2255.68元，占当年入院病人人均医药费用的24.28%。也就是说，个人账户累计20年后，平均还不足以支付一次住院费用的1/4，而且个人账户人均结余呈正偏态分布，绝大多数人的余额低于人均结余金额的1/2。也就是说，2018年大多数参保人的人均结余不到1128元。同时，个人账户人均结余按年龄呈倒V型分布。参保人年龄越大，医疗费用需求越高，个人账户结余反而越低。这表明个人账户不但积累意义不大，对中老年人的支付性也存在问题。

此外，个人账户的筹资公平性较差。个人账户实行按收入的一定比例划拨，收入越高的人，个人账户划拨金额越高。同时，个人缴费可以在个人所得税前扣除，收入越高，个人扣除越多。同时，个人账户占比越高，社会统筹基金待遇水平越难以提升，基金可持续性也越差。

综上可见，我国个人账户唯一实现了的功能就是过渡性。而不论是在理论层面还是在现实层面，个人账户设想的支付性、约束性和积累性三大功能均存在诸多问题，未能实现制度设计初衷。

引发的新问题

与此同时，个人账户还导致了一些新问题的出现。一是个人账户积累了大量资金，无法保值增值。个人账户资金按照定期银行存款利率计息，记账利率极低，远低于工资增长率，实际上是处于不断贬值的过程。而养老保险个人账户近年来则采取了较高的记账利率，目的就是为了减少基金贬值压力。同时，个人账户资金实际上提高了职工医疗保险制度的缴费负担，影响了企业和国民经济发展。

二是个人账户资金挤占了社会统筹基金，使得社会统筹基金筹资能力不足，导致社会统筹基金难以进一步提高保障水平。受国民收入水平提高、医疗技术进步、交通便捷以及异地就医联网结算等因素综合影响，各地社会统筹基金支付压力越来越大，许多地区已经出现了基金当期赤字。

三是个人账户的互助共济功能差，使得老年人、残疾人等弱势群体医疗需求无法得到满足。这使得少部分人，尤其是健康人群和高收入人群的个人账户储存了大量资金，而大部分人个人账户却入不敷出，抑制了正常的医疗需求。

四是个人账户资金大量结余，成为众人眼中的“唐僧肉”。参保人、参保人家属、药店、医疗机构甚至体育健身机构、商业健康保险、长期护理保险、补充医疗保险以及不法药商等利益主体，均想尽办法滥用、套取、切割个人账户资金，使得个人账户基金管理成本极其高昂。

 ★★★ 结语 ★★★

个人账户在理论上与医疗卫生体制难以相容，在现实中缺陷重重，还引发了一系列的新问题。在这种情况下，改革医保个人账户自然势在必行。

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