基础医疗价值量化思路

基础医疗对一个国家医疗体系的意义类似于基石，其承担的责任有三重，一重是守门人，在疾病发生的时候作为第一道把关人，可以解决大部分小病；第二重是防范者，承担预防医疗和教育的工作，给有风险但还没有生病的人提供指导；第三重是患病者的长期健康管理职能，主要针对大病和慢性病。这三重整合起来，才能称之为“有价值的基础医疗”，但目前我国的基层医疗还有一些缺失。

“强基层”三重门

目前系列的“强基层”举措主要集中在提升第一和第二重。提升基础医疗的报销比例可以算在第一重守门人角色上的努力，希望病人选择基层作为首诊，但这其实并不意味着提高保障，因为缺医少药，很多病无法在基层处理，很多检查无法进行。因此，现在提升基层的能力也主要集中在这些层面，尽力提升守门人的能力。

对于第二重预防医疗和教育，政府财政补贴的力度较大，家庭医生的签约服务也有一部分集中在预防和教育，一些社区医院为居民提供免费的年度体检，但这些投入的效果却没有很好地显现出来。一方面是因为病人对基层医疗的信任度欠缺，另一方面是营销乏力，很多病人根本不知道基层有这些服务。

第三重则是对患病者极为重要的守护者功能，这一点依然十分欠缺。大病和慢性病的治疗是一个长期过程，国外把一些大病的护士上门护理、康复指导、慢性病管理纳入医疗报销范围，为需要长期管理健康的人建立档案，从出院的那一刻起，档案就会转向首诊方——医生、诊所或社区医院，由他们跟踪病人，提供必要的医疗服务和指导。目前我国的三级医院无法完成这项工作，在基本的治疗和主要流程完成后，后期的恢复基本要靠患者的自我意识和家人努力。

而医保控费只能控制治疗当下的费用，防止疾病恶化、控制慢性病风险等能够长期节约医疗开支的手段无法完成。这说明了为什么目前基层医疗保障提高只是最浅层次的，在治病阶段的财务保障比例提高，而不是基层医疗价值保障的提高。

职能量化难

过去几年，政策上推动的家庭医生签约和医联体等举措都试图去解决这一问题，但面临的挑战很大。主要因为要提高价值基层医疗的保障，到底如何来量化这些价值？

守门人业务可能是最容易量化的。如果分流成功，基层相对的低成本可以节省不少开支。预防也是同样，对于早诊断的意义已经是公认，因此这两部分相对可以量化，也就是能看到效果。

对于守护者职能，量化则没有那么简单。即便是在推广价值医疗的美国，慢性病管理、术后管理的效果也很难量化，要直接证明长期追踪一名糖尿病患者，帮助其调整饮食、运动、辅助其治疗和用药，到底能节省多大的医疗开支，是非常困难的。这些手段一旦被设计成一套流程，用于每一名慢性病患者的应用，则能管理健康、提高病患康复效果，降低再次入院比例，或者延长疾病恶化时间，推迟复发时间。这些职能的量化，是推动价值医疗的核心。

而在我国，这部分服务基层难以提供，医保也不会支付。未来鉴于医保的压力，解决燃眉之急的治疗支出才是核心，这些看不到量化的服务要进入支付范围非常困难。要把诸如减肥计划、运动康复、上门护理以及用药指导作为守护者的一部分纳入支付体系，才可能真正提高价值基层服务。但量化困难，评判标准较为复杂，加上产出的经济利益不明确，目前体制下即使基层医疗机构有动力去做，如何考核以及支付的难题都制约了精细化服务的发展。

由此可见，基层医疗在价值方面的保障还远远不足，未来发展的长期趋势是政策能否引导精细化服务的发展，而这类服务的发展前提则是量化和考核标准的建立。

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