引言  近日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中，明确提出要在2019年12月底前“制定改进职工医保个人账户政策文件”。设立个人账户的初衷是什么？为什么医保个人账户非改不可？医保个人账户去向何处？本专题将予以探讨。

医保个人账户发展趋势探讨（一）

1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求建立社会统筹与个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。职工医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）自建立以来，关于其利弊得失的争论就从未停止过。2010年的《社会保险法》对养老保险个人账户做了明确规定，对医疗保险个人账户只字未提。事实上，医保个人账户的法律基础已经缺失。

近日，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》中，明确提出要在2019年12月底前“制定改进职工医保个人账户政策文件”。要想改进个人账户，就必须了解个人账户从何处来，设立个人账户的初衷是什么。

医保个账由来

个人账户建立之前，我国实行的是劳动保险医疗制度，其于1951年建立。劳保医疗实行大小病统包，劳保医疗制度下，职工无需缴纳保费，全部由用人单位支付。改革开放后，随着市场经济体制逐步建立，劳保医疗制度面临的挑战日趋严重。最重要的挑战是快速上涨的医疗费用，导致不同企业的负担畸轻畸重，企业和职工都对劳保医疗怨声载道。

20世纪80年代末期开始，我国开始试点建立职工医疗保险制度。当时，改革要解决的问题是：建立风险基金池，解决企业负担不均问题；降低医疗保障待遇，引入个人控费机制，约束医疗费用快速增长；实行参保职工个人缴费，实现缴费责任在个人和单位之间的分担等。为此，新建立的制度要能建立一个共同的基金池，办法是社会统筹，把一个地区的所有单位都纳入进去；要控制费用快速增长，办法是降低待遇水平；还要降低企业负担，办法是要求职工缴费。

这些改革都是减法改革。如何才能减少改革阻力呢？我国借鉴了新加坡的个人账户操作经验。具体做法是实行社会统筹与个人账户相结合。一是由企业缴费建立社会统筹基金保大病，主要是保住院。二是建立个人账户支付门诊小病，个人账户资金来自于个人缴费和企业缴费的一部分。

设立的四个初衷

个人账户是如何发挥作用的呢？当时规定，职工个人缴费全部进入个人账户，同时企业缴费的一定比例也进入个人账户。两部分资金最后都归个人所有。这就有效吸引了个人参保，也通过吸引个人推动了企业参保，从而保障改革平稳过渡。同时，个人账户资金主要用于门诊、购药等小病。个人账户归个人所有和使用，参保人会省着花钱，可以防止参保人过度利用医疗服务，从而控制医疗费用快速增长。

总的来讲，设立个人账户的初衷主要有四个：一是吸引和激励职工参加医疗保险制度，保障劳保医疗改革过渡；二是支付参保人的门诊、购药等小病医疗支出；三是控制参保人过度利用医疗服务的道德风险，控制医疗费用快速增长；四是为参保人在老年和大病时积累部分资金。即个人账户具有过渡性、支付性、约束性和积累性四大功能。

随着改革推进，个人账户过渡性的历史使命早已完成。个人账户的其余三大功能之间具有递进性。个人账户用于支付小额医疗费用，具有支付功能。因为参保人花自己的钱，对个人医疗消费行为具有约束作用，能够控制个人过度利用。因为具有约束作用，个人账户进而具有积累功能，可以用于支付未来医疗支出。

看起来，个人账户设计得完美无缺，遗憾的是，建立个人账户之初，我国对医疗保险运行规律还缺乏认识，纯属“摸着石头过河”。在借鉴经验时，又过分重视新加坡经验，导致以偏概全。事实上，当时全球仅新加坡一个国家建立了强制性的个人账户。2010年，一个人口2万余人的太平洋岛国帕劳也引入了个人账户。除此之外，全世界就只有中国建立了个人账户。可见，个人账户在与其他医疗保障制度（如全民免费医疗、社会医疗保险等）的竞争中完全没有优势。

事实上，个人账户的设计初衷是理想状态的，但个人账户一出台就遭遇了诸多问题。那么，个人账户到底存在哪些问题？请关注近期本版的讨论。

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