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城市医联体 撬动医改发展困惑

发布时间:2019-07-17 15:54:45来源:医药经济报

前段时间,卫健委发布《城市医疗联合体建设试点工作方案》,提出到2020年100个试点城市取得明显成效。早在2017年,医联体就已正式成为国家层面的医改政策,并在各地实践探索。作为解决“看病贵”、“看病难”顽疾的重要举措,医联体一路走来争议不断,它能如何撬动医改发展中的困局?

之所以存在“看病贵”、“看病难”,普遍认为是医药卫生资源发展不充分、配置不合理导致,如何改善这种现状?构建城市医联体就是重要举措:对卫生服务体系供给侧进行结构性改革;提升基层医疗机构的医疗服务效率和质量;有效促进分级诊疗体系的建设。


实践中的困惑


1.管理方面  不管是紧密型还是松散型医联体,普遍表现出的凝聚力不强。不同级别医疗机构的功能定位和分工本来就不一样,再加上医疗机构经营补偿机制不一样,难免缺少核心价值观。试想,省级医院和县级医院能实现真正的同质化管理吗?省级医院直接到县级医院做同质化医疗院区的服务模式有可能与需要吗?一旦成立了医联体,就能使大医院和小医院做到分级诊疗吗?

2.模式本身  医联体包括医疗集团、医疗共同体、专科联盟、远程医疗协作网等四种方式。其中,医疗集团是紧密型的,通常有统一的法人,管理统一、资产统一、经营统一、盈亏统一、对外承担责任统一。但要做到真正统一,强有力的政府行为是前提和基础。深圳罗湖医疗集团就是典型代表。深圳是我国经济实力和创新能力最强的城市之一,组建医疗集团有先天性基础,如果换成别的地方,是否有能力高薪聘医、资金从何而来、医疗集团内部医务人员在各机构之间流动工作如何分配利益、如何调动医务人员的积极性等都是疑问。

医共体通常包括服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同体。典型代表是安徽天长县模式。天长县医共体由县级医疗机构在医共体中扮演龙头角色和承担兜底责任。

专科医联体通过专科对口帮扶,提升基层医院专科诊治水平,同时让疑难病例能够转到大医院,从而达到联盟之内科室的对接。但是,体制内与体制外的医院能否合作、专科联盟对成员医院加入的考核及淘汰机制如何构建、成员医院之间如何将较为松散的合作方式进行深化等问题有待破解。

远程医疗协作网通常由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立的远程医疗服务网络,利用信息化手段促进资源纵向流动,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。但远程医疗技术标准不统一、系统间的信息共享和互联互通的相关政策、规则不健全等问题,制约着其健康发展。

3.医保方面  医保政策对医联体建设的支持和支撑力度还有待加强。例如,相关政策明确规定医联体原则上不允许跨统筹区域构建,这就必然令有客观需求的跨统筹区域医联体无法构建。现有医联体的相关政策并没有涉及医保支付方式这一核心激励机制,使得医联体内部双向转诊的内在动力不足。


破解之道


第一,坚持政府主导的同时也要因地制宜。医联体是行政产物,也只有借助政府的力量才有可能实现。我国是以公立医院为主导的卫生服务体系,政府必须根据公立医院的现状和社会医疗保障制度制定医联体的发展规划。但是,单靠一纸行政命令和不顾客观情况的“冲动”做法是做不好医联体的,拉郎配式的“联姻”没有好处。因地制宜主要表现在:必须尊重百姓的健康需求现状和医疗机构的现状,前者是医联体存在的前提,后者是医联体发展的基础。

第二,医联体内必须构建统一的管理模式。真正意义上的医联体必须有共同的价值观,统一的管理模式包括一体化管理、资源整合共享、分工协作、利益共享等。当然,统一的管理模式不是千篇一律,不是用大医院的一套管理直接管理基层,而是根据统一价值观区别化对待医联体内不同层次的医疗机构,让它们为共同的目标发挥各自作用。

第三,充分发挥医保政策基础性作用的同时也要多管齐下。医保在三医联动中起着基础性作用,通过医保政策规范医联体内的诊疗行为、规范医务人员的薪酬制度。通过医保差别化的支付政策,引导百姓树立理性就医观,促进分级诊疗。

当然,医保政策只是一个调节手段,还必须清楚卫生服务需求的价格是弱弹性的,百姓看病首先考虑的不是卫生服务价格的高低,健康才是终极目标。因此,必须通过行政和市场的手段双管齐下,促进医药卫生资源合理配置,从源头上保证医联体有“联姻”的基础。

最后,需要制定规范的医疗技术标准和信息互联互通机制。不管是紧密型还是松散型,医联体首先必须是一个整体。整体的医联体必须有共同的医疗技术标准和信息互联互通机制。医联体内的医疗机构级别有高低、医疗服务的范围不一样、服务能力和对象有差别,但医疗技术的标准是一致的。只有信息的互联互通,才能做到统一管理,实现双向转诊,实现对居民健康的共同管理。


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