“4+7”带量采购实现“帕累托改进”了吗

5月24日，据国家医保局官网消息，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作视频会议，公布了DRGs付费国家试点城市名单，部署推进试点工作。这意味着，医保局迈出了平衡医生集团利益的第一步，走出了“医保控费”的关键一步。笔者认为，这将有助于“4+7”带量采购实现“帕累托改进”。

所谓“帕累托改进”是指一项政策没有让其他利益方境况变化的前提下，至少使得一方境况得到改进，即在“4+7”带量采购中，药价降低使得医保局和患者境况得到改进，同时鼓励医保经办或采购机构与企业直接结算或预付药款，极大降低了制药企业的推广费用，且增加销售额，会减弱价格下降产生的利润影响，中标药企的利益可认为也未变坏，但在原有激励机制被破坏，新的激励机制未建立时，医生境况可能会受到一定影响，若长时间得不到解决，则会影响医生工作的积极性。

带量采购中的三方博弈

5月10日，据《21世纪经济报道》，有药房大夫反映，一名患者服用“4+7”带量采购的药品，并未达到预期疗效，反而病情加重。另外，患者存在“国产不如原研”和“一分钱一分货”的购买心理，何况此次集采均是处方药，必须经过医生处方，患者才能合理用药，若医生不提供必要指导和解释，患者就会不愿意服用“集采”药品，或者服用后出现一定的不良反应，就会削弱“集采”效果。

在药品销售和使用过程中，共有三方利益进行博弈，分别为制药企业（暂不考虑配送企业）、医保局（代表患者利益）和医生（暂不考虑医院利益）。

据相关统计显示，之前制药企业的销售费用率平均约为50%以上，主要用于药品市场推广。如果医保局确保销量，相当于节省了这部分销售费用，由于价格是成本的非递减函数，制药企业可以实现同等比例的降价。“4+7”带量采购的降价部分恰好减少了这些企业的销售费用，对制药企业来说，利润未受影响。此时，“集采”政策可无需医药代表进行市场推广，还可以减少医药代表数量，为制药企业节省了大量营销成本。

医保局是患者药品采购代理人，是这次“集采”政策中的最大受益者。然而，由于压缩了药价空间，减少了药企对医生的推广费用，在“腾笼换鸟”机制未能调整到位的前提下，可能会影响医生处方积极性，不利于实现“医保控费”和“合理用药”等政策平衡效果。

激励提高医生参与度

在临床用药过程中，医生既可以按照患者个体差异，因人而异处方同类药品，又可以“优先”处方“集采”药品。由于医生掌握患者病情，若能按照患者个体差异处方合理药品（以下简称“合理用药”），可以大幅降低药物不良反应，但若一味“优先”处方“集采”药品，可能会因为患者个体差异而“不合理用药”。

“集采”政策实施后，医生处方权被削弱，“集采”药品节省医保费用未与医生收入建立直接联系，医生处方“集采”药品的积极性可能会受到一定影响。此时，若政府强迫医生必须处方“集采”药品，医生就不会履行告知义务（可视为被剥夺处方权后的报复），把风险转移到患者身上，通过增加不良反应率，让患者拒绝使用这些药品。长此以往，医保局也会遭受舆论压力。

2005年，日本实施仿制药补贴政策，就是为了鼓励医生和药师优先使用仿制药。如果让医生也能够享受“集采”降价的效果，他们就会主动告知患者“集采”药品的性价比优势，因人而异地合理处方药品，降低不良反应率，从而实现双赢。

处方审核、DRG促合理用药

新医改初期，我国已经提及“处方点评和审核”制度约束医生处方行为，如2010年2月10日，卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号），要求门急诊处方抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

2018年7月10日，国家卫健委发布《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》，要求所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。笔者建议，利用人工智能技术，提高处方点评和审核效率。

DRGs付费是利用标尺竞争原理，让医生不可观察的处方行为具有可比较性，对于那些在疾病分组治疗中，优先、合理使用“集采”药品的医生给予及时激励，扩大控费效果。

“集采”政策已经成功实现仿制药降价效果，但在落地执行过程中，应遵循“帕累托改进”原则，实现“三方共赢”，即将节省的医保费用补偿医生合理处方“集采”药品，让医保局、患者获益与医生利益之间建立正向关联。同时，加强药师处方点评审核等制约机制和DRGs付费等激励机制，逐步实现“医保控费”目标。

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