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“年薪制” 搅活医生薪酬一池春水?

发布时间:2019-07-16 15:51:49作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

“年薪制”搅活医生薪酬一池春水?

当前医生薪酬激励机制设计体现了多劳多得的分配观。但医生工作是否多多益善?如何规避医生对患者的需求诱导,控制医疗费用?如何控制医疗质量?


近日,国务院印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》,明确2019年将制定15项文件,推动落实21项重点工作。其中,需推动落实的重点工作第21条提到:深入推进公立医院薪酬制度改革,落实“两个允许”要求,推动使人员经费支出占公立医院业务支出的比例达到合理水平。

随着医保控费力度的不断提升,医生的薪酬成为一个关键问题。其原因在于,医保控费得以有效实现,实质是隐含着这样的预设:医疗服务存在一个满意性的诊疗方案,或者一个有价值的诊疗方案。也就是说,诊疗费用与诊疗效果的确存在着均衡。而要达到这样的均衡,显然关键环节是医生。但由于医疗服务的特殊性而出现的代理问题,医生、患者以及医保之间存在激励不相容。医生的薪酬设计不仅难度高,而且与医保控费的效果直接相关。

当下薪酬设计与控费目标冲突

当下,国内医疗机构的薪酬设计主要以物质激励为主,其预设就是医务人员是经济人,这点也无可厚非。为了使薪酬激励尽量做到公平,在原先的基础工资加收减支乘提奖比乘个人系数后,还增加了个人工作量的考核,甚至还针对不同的岗位(职务)序列设计了不同的工作量折算分数(点数)。这样的薪酬激励机制设计,体现了多劳多得的分配观。然而,非常明显的问题是:①工作量是否是多多益善?有没有一个限制?②如何规避医生对患者的需求诱导,控制医疗费用?③如何控制医疗质量?

从医疗服务的特点来言,当前这种薪酬设计方式存在一定的缺陷。

首先,医疗服务并非多多益善。医疗服务因为医务人员存在着服务量限制,而不存在规模效应,即超过了这一服务量,就会因医务人员的体力、脑力不支而医疗风险倍增,服务质量将下降,服务效率效果不会令医患双方满意。

其次,在信息不对称的前提下,医务人员个体根本无法规避对患者需求进行诱导。这不仅有道德风险问题,也有医务人员为了提升医疗服务效果、规避医疗风险而增加服务项目尤其是检查、检验项目的问题(虽然有规定不得将药品、检查、检验收入纳入绩效考核,但工作量是要计算的,收支盈余也需考虑)。个人收入与工作量成正比,则需求诱导对医务人员肯定有利。随着工作量的提升,不可避免的是诊疗费用的上升。

因此,为了均衡诊疗费用与诊疗质量,在医疗服务的管理与付费上引入了DRGs。其目的,一方面在于降低诊疗行为、诊疗方案的随意性、经验化、非标准化,确保服务质量达到相应水平,降低服务费用到可接受的程度;另一方面,就是给医生的工作内容予以标准化。

然而,引入DRGs还无法对医生的工作量进行有效管控。对医生来说,虽然单个病患的工作内容已经相较明确,但还是可以通过多接收病人来实现创收,或者医院仍然可以通过鼓励医生多接诊患者来实现医生、医院收入增加,这样仍无法避免大医院“跑马圈地”、“虹吸”患者等问题。医保总额控制某种程度上就是约束医院、医生接诊患者的数量,只是目前,在具体实施时还有很多不清晰、不明确的地方,对医院规模追求的管控效果还不十分明显。

年薪制是可供选择的方案

实际上,国际上优秀的医疗机构的薪酬激励机制早已摒弃了这种敞口式的分配设计,而更多地采用了闭合式的激励方式,比如年薪制。

年薪制的设计,即满足了医务人员物质方面的利益需求,又将其约束在一个有限的空间里,摒弃了医生一味追求物质利益的行为动机。

对国内的医疗服务来说,年薪制要能够顺利实施,或许还需经历两个阶段。第一个阶段“年薪制+减法考核”,即要做到以下几点:

①确定医务人员的合理工作量。首先,应该是医保管理部门基于本区域医保基金预算,以及疾病谱等数据而测算出的可能的服务患者数量,与医保协议医院约定总额控制各项指标。该医院内部每位医务人员也将按照其岗位的不同及相互之间的对应关系,确定一个合理的工作量。这是实施年薪制的基础,也是难点。

②确定年薪标准。可以通过以本区域内人均收入的倍数来确定年薪标准。这一点国内一些城市,比如上海已有相关实践经验可以总结。

③确定考核标准。设计年薪制对应的服务质量、成本标准。对这些指标进行考核,是增加年薪制的内涵,或者是将过往的重“量”转为今后的重“质”。将客户的满意程度细化到个人,这样才能真正地促使医务人员改变服务态度,切实做到以患者为中心。

当然,对医院的评价也要去规模化,即取消原来对就诊人员数量、床位数的相关标准要求,更加重视在一定患者数量前提下,医疗服务质量、医疗成本、医疗服务效率等内在指标。

第二阶段,向国际先进医疗机构看齐,实施年薪制,取消考核,重视团队合作,重视员工授权,重视文化在医院管理和激励医务人员上的重要作用,将医务人员看作是社会人,充分发挥精神需求的激励效用,凸显医疗服务的质量和效率。对医院来说,在此阶段,完全可以取消医院评级,换之以资格(门槛)管理,满足相关指标即可成为医保协议机构,接收患者,否则就淘汰出局。



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