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医保服务协议管理 细节释疑

发布时间:2019-07-16 15:51:17作者:庄栋凯来源:医药经济报

《中华人民共和国社会保险法》(下称《社会保险法》)第八条规定:“社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”第三十一条规定:“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。”

医疗保险是社会保险种类之一,根据以上法律规定,作为事业组织的医疗保险经办机构依法承担一定的公共事务管理职能,而实施管理的具体手段主要通过与医疗机构、药品经营单位签订的服务协议细化规定。

服务协议的性质属于行政合同还是民事合同?医疗保险经办机构通过服务协议管理医疗机构、药品经营单位(下称医药机构),属于行政行为还是民事行为?协议双方违反协议承担什么责任以及有什么救济途径?这些环环相扣的问题一直未在相关法律法规中得到明确解答。《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)要求理顺行政监管与经办机构协议管理的关系,清晰解答好以上问题是必要的前提。


疑问一

医保服务协议是行政合同还是民事合同


《中华人民共和国合同法》第二条规定:“本法所称合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。”这是对民事合同的定义。“行政合同”一词出现较晚,目前在国家法律法规层面还没有给出立法定义,但有行政和司法定义。《江苏省行政程序规定》第七十七条规定:“本规定所称行政合同,是指行政机关为了维护公共利益,实现行政管理目的,与公民、法人和其他组织之间,经双方意思表示一致达成的协议。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第十一条规定:“行政机关为实现公共利益或者行政管理目标,在法定职责范围内,与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议,属于行政诉讼法第十二条第一款第十一项规定的行政协议。”司法解释采用“协议”的表述是于《中华人民共和国行政诉讼法》相一致,是出于避免因词语问题引发立法中过多争议,“行政协议”实质上就是“行政合同”。

这里的行政机关包括法律、法规、规章授权行使行政职权的组织,社会医疗保险待遇支付具有行政给付性质,《社会保险法》授权医疗保险经办机构行政给付方面的行政职能并明确协议方式的管理手段,协议管理的目的是为了履行好法律授权的行政职能,维护公共利益不受非法侵犯,而不是维护经办机构自身的合法权益。因此,笔者认为,医保服务协议属于行政合同而不是民事合同。虽然《江苏省行政程序规定》和司法解释列举的行政合同具体适用事项没有明确医保服务这一种类,但是应当归于“法律、法规、规章规定可以订立行政合同的其他事项”、“其他行政协议”范畴。


疑问二

医保协议管理是行政行为还是民事行为


判断一个行为是否属于行政行为,关键看其是否具备以下要素:(1)行政行为是行政机关所为的行为;(2)行政行为是行政主体在行政管理活动中的行为;(3)行政行为包括合法的行为,也包括违法的行为;(4)行政行为包括作为的行为,也包括不作为的行为;(5)行政行为包括行政机关单方行使职权的行为,也包括行政机关为履行行政职责、实施行政管理与行政相对人签订行政协议的双方行为。

根据前述分析,医保协议管理符合上述五个要素,应当属于行政行为。


疑问三

协议双方违反协议承担哪些责任,有哪些救济途径


既然是协议,就会有双方违约的可能性,与民事合同不同的是,民事合同体现双方的权利义务和违约责任基本是对等的,而行政协议中义务和违约责任的设置以实现行政管理为目的,更多的是对提供医药服务的定点医药机构一方提出规范要求。

如果医药机构违反协议要求,根据国家医疗保障局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》,医保经办机构可以依据协议直接采取限期整改、暂停医保结算资格、暂停医保直接结算、暂停协议、解除协议等处理措施,涉嫌违反法律或行政法规的,医保经办机构应提请有关行政部门(如医疗保障部门、卫生行政部门、市场监督管理部门)进行行政处罚或由行政部门移送司法机关依法追究刑事责任。但是,法律、法规、规章规定的解除服务协议行为,应当由医保经办机构实施。《江苏省行政程序规定》第八十二条规定:“行政合同受法律保护,合同当事人不得擅自变更、中止或者解除合同。行政合同在履行过程中,出现严重损害国家利益或者公共利益的情形,行政机关有权变更或者解除合同。行政合同在履行过程中,出现影响合同当事人重大利益、导致合同不能履行或者难以履行的情形,合同当事人可以协商变更或者解除合同。”从以上规定可以看出,行政机关虽然有单方决定变更或者解除行政协议的权力,但要么没有前提条件的,要么出现严重损害国家利益或者公共利益的情形,要么需要有法律法规规章的明确依据,一般规范性文件未经立法授权,不得新设定解除行政协议的其他情形。

相应地,对于合同乙方定点医药机构而言,对合同甲方医保经办机构实施的不符合协议的积极作为(如决定暂停结算等处理措施)和消极不作为(如不履行有关告知义务的)两类行政行为均可以依照行政协议和行政法律法规寻求救济。可以提请经办机构所属医保行政部门督促经办机构整改,也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

值得注意的是,由于行政复议诉讼是“民告官”的制度,当医药机构不履行行政协议义务时,医疗保险经办机构不能以申请人或原告身份提起行政复议诉讼。此外,法律也没有授权医疗保险经办机构自行强制执行权,根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条的规定:“当事人在法定期限内不申请行政复议或者提起行政诉讼,又不履行行政决定的,没有行政强制执行权的行政机关可以自期限届满之日起三个月内,依照本章规定申请人民法院强制执行。”如果医药机构不服协议管理行为依法提起行政复议诉讼时,经驳回原告的终审行政判决生效后,医药机构仍不履行行政协议约定的义务,医疗保险经办机构有权按照生效判决和被诉行政协议向人民法院申请强制执行,申请执行内容与生效判决一致裁定准予执行的,人民法院应当依法强制执行。

(作者来自江苏省徐州市医疗保障局)

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