上周，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点工作启动会议，公布了北京、天津、上海等30个DRGs付费国家试点城市名单，介绍了DRGs付费国家试点工作的筹备情况。

就医保来说，参保人的投保诉求是在费用一定的情况下，质量更优；对保险人来说，其追求的是在质量满足标准的前提下，费用最低。这两种不同的诉求以及各自在医疗服务体系中所处的位势已经表明，作为平衡诊疗费用与诊疗质量的工具——诊断相关组（DRGs），其更多的是满足保险人的诉求。也就是说，DRGs控费是第一位的，尤其是在诊疗质量的科学测评方法还属于摸索和试验、尚未完全闭合的背景下。

那么，DRGs是通过什么来控费的？其控费点在哪里？

“非标准化”控费特点显著

诊疗方案的经验性、非标准化是DRGs控费最显著的特点。按照经济常识，定制的东西是最贵的；而标准化的东西，因为存在学习曲线，其成本会迅速下降，如成衣。而非标准化、经验性的诊疗方案也为过度医疗、诱导需求披上了伪装，医学信息不对称的特质，使得不具备医学知识的患者难以辨识和抗拒这样的诱导。这是诊疗费用日益高涨居高不下的根本原因。

DRGs的构建与推行，为同行评议、医保审核以及循证医学的发展提供了更加清晰和明确的标准，为医学的发展、诊疗质量的提高提供了保障。这是DRGs的价值溢出。

控制医院单体规模

DRGs控制的是医院单体规模。或许有人会问，按照一般常识，标准化的东西较易形成规模效应，那么，推广DRGs不是让医院更容易追求单体规模吗？但在笔者看来，DRGs或许是个例外。

一方面，DRGs“同病同价”的规则要求，使得大医院治疗小病变得不那么经济，这是定性的说法；另一方面，DRGs的推广应用，不仅是诊疗方案的标准化，还为我国分级医疗体系提供了一个与疾病分级更相关的量化指标，即CMI值（病种组合指数），它反映的是疾病的复杂程度。换句话说，在一定区域内，经过大量数据分析后，可以根据CMI指数来区分不同级别医院接收疾病的类别。这一点，国内已有团队做过实证分析：在某一医联体内，在同样的38组DRGs与CMI值条件下，医院出院医保患者费用消耗指数与时间消耗指数分别为0.95和0.83；社区为0.31和0.74。费用消耗指数差别较大，时间消耗指数也有明显差别。也就是说，以医保结算上的相关规制，比如高等级医院只能接收高CMI指数的病人，否则不予结算，以量化的指标来分流患者。这实际上是抑制了高等级医院对基层医疗机构的“虹吸效应”。当然，首先抑制了对住院患者的“虹吸效应”，配合门诊患者的强制分流，医院单体规模的不合理膨胀就缺少了患者数量这一关键基础。基层医疗机构接收患者数量有了更有力的保障，高等级医院对医疗专业人力资源的“虹吸效应”也会减弱，分级医疗体系的构建也将更加牢固。

限制患者就医随意性

DRGs的推广应用，最有效的是控制患者就医的随意性。

患者就医的随意性有两种形态，一是同区域内的医疗机构选择的随意性，即无论什么病都往大医院跑；一个是跨区域异地就医，即往北京、上海等医疗资源集聚的地方跑。患者就医的随意性，带来的是医保总额的不可控，因为目前医保总额预算的测算方式，还是简单基于历史数据的预测法。患者就医的第一种随意性问题，就导致大医院忙于治小病，在没有采用类似DRGs “打包收费”之前，诊疗费用相较要高以及不可控是显而易见的。DRGs提供了量化的分级医疗指标，强化了对第一种随意性的控制，也就是强化了分级医疗体系的构建。针对第二种随意性，也完全可以参考DRGs有利于分级医疗的做法，通过跨区域甚至全国范围的数据测算，确定比如到北京、上海等医疗资源集聚地区就医所需的CMI值。低于CMI值的，不予报销。

结语<<<

不难看出，DRGs虽然对医保控费有很多助益，但一些与医保控费直接相关的理念似乎还远未被社会所接受，比如医院单体规模问题、患者就医随意性问题等。具体到现实中，鼓励医院追求规模的氛围仍然十分浓厚，一些医院排行榜也无法摆脱规模排行榜的影响。至于患者就医的随意性，从全科医生目前的角色定位尚未安排转诊审核这一职责来看，对随意性进行有效约束恐怕还有不小的距离。DRGs从试点到真正铺开，可能不仅仅意味着在“术”的层面上带来某种变化，也希望在理念层面带来更加深刻的变化。

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