国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局等四部委日前联合发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（简称《通知》），确定北京、上海等30个城市为DRG付费试点城市，政策落地无疑标志着我国医保支付即将进入DRG付费时代。

医保、医院终将合力

按项目付费的传统机制，医疗机构终端和医保监管部门的诉求冲突，双方关系存在利益“博弈”，难以形成“合力”，这也是过去一直未能真正形成“三医联动”的原因之一；与之形成对比，按疾病诊断相关分组付费，整体可分为标准、结算与监管三大体系，基于其打包付费、数据编码等特性，DRG付费在医保控费过程中的重要价值和实际效果均不容忽视。

早在2011年，北京率先探索落地DRG付费模式，选择了组内差异较小、病例数量相对集中的108个DRG分组试点推行。随后，福建三明、广东深圳和新疆克拉玛依跟进试点改革；2017年，国务院发布《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》，鼓励实行DRG付费方式。

在DRG和医保支付联动机制之下，医保基于控费的诉求，为每个疾病诊断相关分组测算既定的支付标准，医疗机构为了获得合理的费用结余，势必降低诊疗过程中的各类资源和成本消耗，主动督促临床科室和医务人员合理用药。

医保支付制度逐步从按项目支付向按病种、诊断分组、人头等预付转变，这将引发医药产业链发生根本性变革。清华大学老科协医疗健康研究中心执行副主任耿鸿武指出：“国家医保局探索支付方式改革，将促使医疗机构拥有巨大的降成本动力，改变过去医疗机构的经营思路。此外，国家卫健委对医疗机构的综合考核方式也在调整，过去单一考核‘药占比’或将成为过去。未来的医药营销管理行为必须做出改变。”

上海医药集团股份有限公司副总裁顾浩亮表示，医保控费大环境，国家医保局牵头“4+7”带量采购从产品入口压低价格，伴随临床终端“零差率”销售，依靠单一的打法无法应对系统性挑战。“结合不同区域和差异终端的实际需求，运用‘一品一策’来解决持续力和竞争力问题，新时期营销一定要‘联合作战’，围绕临床需求把产品组合规划设计完善。”

业内普遍认为，DRG付费的主要目的在于合理指导医院利用医疗资源，提高效率、降低成本，尤其在推行DRG后，医院将治疗成本控制在价格线以下即可获得医保预付费用的结余作为利润留存，超支则需要额外分担开支。因此，医药产品作为成本端，将提高临床合理使用的要求，产业链也将受到更加严苛的合规管控。

“后付制”转向“预付制”

按照国务院《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求，明确重点推行DRG付费，详列操作步骤，

并且，政策要求到2020年，医保支付方式改革要覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。显然，医保支付制度改革的核心目的在于“优化医保基金预算管理”，也就是保证医保资金平稳运行。

医疗改革“三医联动”是一项综合的系统工程，此次《通知》就特别指出“提高医保基金使用效率”，要求各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门以保障参保人员权益为出发点，完善政策，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率。

中国化学制药工业协会副会长兼政策法规委员会主任张自然分析，医保目录和支付方案调整越来越公开、公正、透明。“按照国家医保局的监管思路，无论是聚焦临床价值，还是解决辅助用药问题，医保支付监管还是围绕结构调整，用治疗性的产品替代非治疗性的产品，强化临床合理用药，在确保资金‘总盘子’不会加重负担的前提下‘腾笼换鸟’。”

事实上，医保支付方式的改革涉及面广，国家医保局等部门对此次改革试点也做出了明确部署。按照要求，各省级医保部门会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组，同步建立专家团队，各试点城市成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构。

更进一步，国家医保局还提出，试点城市在开展DRG试点的同时，完善医保总额预算管理制度，对不能采用DRG结算的病例，推进依据大数据的按床日付费和按人头付费工作，建立多元复合医保支付体系。

多元复合医保支付体系探索，将必然推动“后付制”向“预付制”转变。耿鸿武认为，在全新的政策和市场环境下，集中招标采购将进入新的调整期，直接挂网、议价、动态调整等多样化的招采方式将与医保支付改革深度结合。“降价和控费依然是未来‘三医联动’改革的主要目标，医保支付机制调整也将促使医疗机构全面提高参与度。”

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