6月5日，一份亮眼的药物名单出现在太平人寿新推出的商保方案中：甲磺酸伊马替尼片、纳武利尤单抗、注射用地西他滨、吉非替尼片……11个高发恶性肿瘤疾病的64种特定抗癌药被列为太平特定恶性肿瘤药品费用医疗保险的报销药品。该险种以30~50岁中青年群体为例，130元/年保费可享高达50万元的年度药品费用报销额度。保障覆盖白血病、胃癌、肺癌、肝癌、直肠癌、乳腺癌等大瘤种，保险公司与院外药房直接结算。

这是前一日国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》，在部署的36项重点工作中给商业保险提速，并在取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线之后，商保领域初现的新曙光，并与国家医保构建起“医保内外均保、院内院外均赔”的保障体系，抗肿瘤药的发展迎新维度。

挖掘健康险潜力

2018年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2018年全国人均卫生总费用4148.1元，比上一年高出接近9个百分点，人均住院费用9291.9元。从这组数据来看，医改的深化让医保的效用不断增强，但无论医疗资源、保障范围还是用药服务仍存在巨大缺口。

目前大量医疗支出大部分都来自社保体系及财政体系，但同时来自个人自付部分的比重也越来越高。“目前因大病致贫的现象仍旧严峻，患者医疗费用的平均自付比例高达49.1%，从这个角度讲商业健康险可进行风险对冲，尤其是在‘卫健委+医保局’双管时代，商业健康险的作用会越来越重要。”中国精算师、健医科技创始人曹白燕如是说。

她认为，商保的逐渐介入，有利于原研药及新型抗肿瘤药等高端医疗需求的发展。国家医保重在兜底，地方大病医保目录增补又要看当地的经济条件，我国商业保险占比不到公立医院医疗总费用的5%，因而有核心适应症及性价比优势的肿瘤药商保增量空间诱人。

引人注意的是，2018年网销重疾险保费占到重疾险的69%。中国平安、泰康人寿等保险机构在肿瘤领域的险种也在积极开发“特药险”，尝试缓解肿瘤患者靶向药“用不起”的困境。

可以遐想的空间很大。不过，也有专家提醒，“以免疫治疗药物为例，商保将其纳入满足了临床的迫切需求，国家层面通过规范化、标准化诊疗方案必然会截断当前有些超适应症使用的行为，患者的自付能力仍面临挑战，但商保产品多为同质化，重销售、轻服务等弊病时有出现，建议在核保、下单、后续保全、理赔管理等方面加强管理，未来商保险种将更加丰富。”

当然，记者了解到，商业健康险本身还有亟待完善的地方。如行业通行做法时有将重疾定义的癌肿作为轻症进行理赔等，要开辟商保市场任重道远。

千亿市场拼渠道力

商保给抗肿瘤药带来政策红利，但有两点需厘清：一是从政策面看，抗肿瘤药的渠道将更多向零售渠道导流；二是纳入商保药品范围的肿瘤药很多都是同品种至少有两家以上的生产厂家。如甲磺酸伊马替尼片有石药欧意、豪森两家企业的同规格产品纳入、吉非替尼的供应商也有阿斯利康与齐鲁制药，简言之，商保也试图让多品种在体系内竞价。

正大天晴渠道事业部负责人李善伟此前在某论坛上坦言：“日本经验表明，处方外流后70%流向院边店。从处方话语权角度分析，处方决策者占有60%，支付方则占有30%，使用者仅占10%。处方药营销的关键是找准目标医生，对其开展初次使用药物辅导，为药师及学术代表提供药物治疗管理，采用线上线下的配送网络，结合保险提升患者依从性。”他认为，如DTP药房，抗肿瘤、器官移植排异反应等与临床配套产品均将大有可为。若按一家三级医院布局两个院外药店来计算，布局全国需达到5000家药店，药企应通过学术支持与重点医生互动。

据悉，2018年商业保险机构承保全国90%以上的大病保险业务。更为现实的是，已有抗癌药谈判进医保后，在医院药房失去踪影，而患者去院外购药又遇到无法报销的困扰；目前四川、江苏、贵州、广东等省已探索DRGs付费方式，很多抗癌药会在商保体系内放量。

以甲磺酸伊马替尼片为例，目前国内获批上市的有诺华、豪森、正大天晴和石药欧意四家。豪森为国内首家过评的企业，在“4+7”集采中以623.82元的价格中选，折合每片的价格远低于格列卫。“去大医院中心化下的药品流向，很重要的一个流向就是社会药房，尤其是医院周边专业药店、商住混合区大型药店，医保及商保的协调，未来医院和药店的报销目录一致后，零售药店和医院的处方药就没有报销上的差异了，这对药店来说，处方药的整体毛利率会下降，但毛利额会不断上升，但要抓住这个商机，药店的药事服务能力亟待提高，否则根本抓不住重大疾病用药下沉的新机会。”行业资深人士尹东宇表示。

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