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比降价更重要 药品采购发生质变

发布时间:2019-05-17 16:49:48作者:王宏志来源:医药经济报

比降价更重要  药品采购发生质变


尽管“4+7”采购还有许多有待完善之处,但其对医药行业的影响将是深远的、前所未有的。它不仅导致药价大幅下降,更重要的是,它使药品集中采购发生以下三个前所未有的质变。

准入转为交易

众所周知,全国性的药品集中(招标)采购已历时近20年,在“4+7”带量采购之前存在严重的招标与采购脱节现象,企业中标后,采购数量和回款期限依然不明确,存在很大变数。采购已经异化为行政部门实施的市场准入行为。

“4+7”采购则与以往不同,不仅明确了采购数量,买方还预付部分货款,使准入行为又恢复至交易行为,这是前所未有的。

对于“4+7”所取得的成效,官方和行业多将其归因于“带量采购”。但笔者认为,“4+7”带量采购的具体措施与以往相差不大,其成效的取得主要归因于“带金采购”。

预付货款在以下几个方面发挥了作用。一方面,预付货款提高交易信用,预付款本身为定金性质,提高了采购合同的信用等级。换句话说,是“带金采购”做实了“带量采购”,没有带金采购,带量采购许诺的采购数量依然只是数字。另一方面,预付货款影响成交价格。在正常的商务活动中,付款时间影响成交价格,预付款、现款和90天后付款对应不同的价格。再一方面,预付货款缓解了医疗机构的资金压力,减少了拖欠货款的可能性。

代理方委托方利益接近一致

公立医院药品消费存在采购、消费决策、消费和付费主体分离问题,存在委托代理关系。以往由于政策设计不合理,导致一方面采购主体(公立医院)要么追求高价格,要么不在乎价格,另一方面消费决策主体(医生)通过使用药品获益,导致代理方与委托方利益不一致。

“4+7”政策组合的“结余留用”和“两个允许”政策改变了对医院和医生的激励约束机制,让采购主体在保证品质的前提下追求低价格,让消费决策主体主要通过医疗服务获益,总体而言是,代理方与委托方利益接近一致。

实施“4+7”采购之前,公立医院药品先后实行“顺加作价”政策和“零加成”政策。“顺加作价”是指在真实采购价基础上顺加15%形成零售价格,在“顺加作价”条件下药品的单位边际贡献=0.15×采购价,采购价格越高,医院收益越高,导致医院“只买贵的、不买对的”。在“零加成”政策条件下,药品的单位边际贡献为零,采购价格高低对医院的收益没有直接影响。

在“4+7”采购中,除了鼓励实施医保支付方式改革、建立“结余留用”机制外,《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》(医保发〔2019〕18号)还规定,“对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构,不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标”,这一政策是针对仍然实施医保总额控制的地区制定的。

换言之,尽管药价平均下降了52%,医院的采购价格只有原来的48%,但是医保经办机构仍然按100%支付费用。进一步分析发现,此时药品的单位边际贡献为采购价的负值,药品内化为医院成本,医院既有降低采购价的动力,也有减少不合理使用的动力。通过医保基金的调节作用,降低采购价格,医院可以增加收益,这也是以往近20年的集中采购政策所没有的。

此外,“4+7”政策组合再次重申了公立医院薪酬改革的“两个允许”政策。“两个允许”是国家最高领导人率先提出的,具体内容是“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”。换句话说,“4+7”采购导致药价平均下降52%,降价带来的收益主要留在医院,主要用于医务人员绩效工资改革,薪酬阳光化的进程将加快。

“卖方驱动”转为“买方驱动”

分析改革开放后中国医药行业发展历史可以发现,中国医药市场一直是“卖方驱动”,“4+7”带量采购将使公立医院医药市场转变为“买方驱动”。

“卖方驱动”是指由卖家来发起和主导整个贸易过程。实施集中招标采购制度之前,医药流通采用“多级分销”模式,就是典型的卖方驱动市场。进入集中招标采购时代后,医药流通采用“卖方驱动电子采购”模式,此时尽管开展集中采购,但鉴于前述原因,集中采购主要行使市场准入功能,贸易过程仍然由卖方发起和主导。

“4+7”采购将改变医药市场流通模式,由于上述“带量采购”“带金采购”和“对买方激励机制恢复正常”,药品集中采购将由“准入”转变为“交易”,贸易将由买方发起并主导,医药流通将转为“买方驱动的电子采购市场”模式。

中国医药市场由“卖方驱动”转为“买方驱动”,将引发一系列变化。


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