“4+7”蝴蝶效应  值得深思的五个主题

目前，“4+7”11个试点城市药品带量采购工作全部启动。各地政策对国家方案要求既有遵照执行，也有地方创新。

“4+7”集采政策产生的效应是多方位的，涉及确保质量及供应、中选品种的采购与使用、非中选产品价格调整、医保基金预付及回款、医保支付标准调整等方面。笔者认为，下一步，需要密切关注地方落地执行情况，针对存在的重要共性问题，跟踪相关动态。

 主题1    质量保障　　

目前典型的药品招采模式有综合评分法、双信封法、直接或者限价挂网法等，这些采购模式对药品质量方面或没有明确要求，或质量遴选后仍存在质量不一致问题。

此次国家组织的“4+7”药品带量采购与其他采购模式相比，一个重要特点是对药品质量提出了更高要求，具体表现在以下两个方面：

首先在入围阶段，对入围资格设定了较高的质量门槛，即只有通过仿制药一致性评价的品种或原研产品、参比制剂才有资格进行投标。有了这一质量前提，避免了被市场广为诟病的价低质劣产品中标现象产生，解决了以往市场上“劣币驱逐良币”问题。

其次，在产品中选后，国家对产品质量也有严格检测和把关。2018年12月25日，国家药监局发布《关于加强药品集中采购和使用试点期间药品监管工作的通知》的配套文件，要求从加强药品生产、流通、使用环节监管与加强抽检及不良反应监测等方面确保中选药品质量。

【思考题】

目前，中选产品在11个试点城市得到广泛使用。为保障药品安全，需要跟踪几个关键问题：政府如何落实全品种覆盖、全过程质量监管？检查检测结果如何？各地执行中有哪些特色与亮点？

 主题2    降价潮　　

国家组织药品带量采购的第二大特点是真正落实“带量采购”，以量换价。本次参与带量采购的11个城市组成采购联盟，以约100亿标的市场份额以“国家团购”的形式以量换价，形成采购价格。

这种国家团购的形式在短期看有三大优势：

一是集合用量，提高了议价能力，大幅降低了中选品种的价格。

二是促进行业转型升级，企业无需再采用带金销售的形式获取采购量，压缩了不合理的制度成本，企业可以将省下的成本更好地投入生产与研发，从而促进产业转型升级。

三是推动“专利悬崖”的出现，乃至全行业药品降价。

首先，在中国，迟迟未出现的过期专利药品“专利悬崖”现象隐现。按照国际经验，药品过了专利保护期后，由于仿制品的入市，价格会出现断崖式下跌；但是在中国，由于本土产品质量参差不齐等多种原因，原研产品长期维持较高价格。在中选产品公布后，部分地区同通用名非中选原研药也纷纷降价，根据上海对非中选产品的谈判结果，多数原研产品价格降幅达30%。未来，随着试点范围的进一步扩大，“专利悬崖”会加速到来。

其次，对非中选的国内其他厂家，齐鲁、正大天晴等在部分省市主动大幅降价，未通过一致性评价的产品医保支付标准不高于中选价等，都证明了“4+7”对价格的影响范围已经突破了25个品种11个城市，拉低了全行业相关产品的价格。

【思考题】

对于相关产品的价格，需要进一步关注后续变化情况，包括：“4+7”的执行对相关产品的价格究竟产生多大影响？哪些厂家、多少产品进行了价格调整？调整幅度有多大？

市场份额、产品价格关系到企业的生死命脉，在“4+7”背景下，曾经叱咤国内医药市场的龙头跨国企业，近年来势头猛进的国内大型创新型企业，以及传统的中小型制药企业，如何顺应大势进行战略调整呢？

 主题3    药款预付　　

为了保证及时回款，降低企业的交易成本，《试点方案》要求医保经办机构首先将不低于采购金额30%的医保基金预付医疗机构，并要求医疗机构按合同规定与企业及时结算，鼓励直接结算，调动企业积极性。

医保基金预付制度解决了行业长期存在的医院利用强势地位压扣企业货款的问题，为及时回款、降低企业交易成本及改善行业生态提供了保障。

【思考题】

医保基金预付将有助于降低企业交易成本、改善行业生态。目前，上海、厦门等由医保经办机构直接预付药款给配送企业，提高了结款效率。那么，上海和厦门支付模式实现的前提条件是什么？是否具备可推广性？

 主题4    保证用量&合理用药　　

整个“4+7”政策过程中，最核心的问题是：如何引导医疗机构完成合同量并保障合理使用？

为此，国家医保局、卫健委分别专门发布了配套措施，采取多种激励及约束举措，要求“结余留用、超支合理分担”，优先使用、保证用量的医疗机构、临床科室和医师，在公立医院改革奖补资金、评优评先、职称评定中予以倾斜；反之，要在医疗机构等级评审、医疗机构负责人目标责任考核中作出相应处理等。在保障合理用药方面，采取了对临床效果进行监测、加强处方点评、发挥临床药师作用、大力展开医师合理用药培训等措施。

【思考题】

既要保证用量，又要实现合理用药，对此试点政策如何落实？效果如何？地方有哪些创新举措？存在哪些问题？医院在实际操作中如何实现保证用量与合理用药的统一？

 主题5    医保支付标准　　

医保是药品及患者流向的重要指挥棒，如何引导患者更多选用中选产品，医保支付标准需要发挥有效作用。医保支付标准渐进调整，将引导患者合理用药。

【思考题】

国家政策要求医保支付标准与采购价协同，价差大的，给予2～3年的过渡期。那么，目前11地市医保支付标准有哪些模式？

（本报将陆续推出“4+7”集采政策系列文章，旨在全面梳理“4+7”政策，剖析要点，重点解读地方落地执行情况，总结地方政策亮点，交流推广有效经验，研究提出改革建议，完善试点方案。敬请关注！）

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