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大病医保全额报销可行性

发布时间:2019-05-17 14:39:56作者:贺昊 国际注册管理咨询师来源:医药经济报

大病医保全额报销可行性


近日,国家医疗保障局会同财政部制定印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(以下简称《通知》),对进一步做好2019年城乡居民医疗保障工作作出部署。《通知》明确,2019年居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于520元,新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力,即大病保险在2018年人均筹资标准上增加15元。同时,要求个人缴费同步相应提高。

《通知》要求新增筹资主要用于两方面:一方面,要确保基本医保待遇保障到位。巩固提高政策范围内住院费用报销比例,建立健全居民医保门诊费用统筹及支付机制,把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。另一方面,要提高大病保险保障功能。降低并统一起付线,原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定;政策范围内报销比例由50%提高至60%;对贫困人口加大支付倾斜力度,在起付线降低50%、支付比例提高5个百分点的基础上全面取消封顶线。

补偿型医保的局限

城乡居民医保所针对的人群的支付能力有限,因而筹资水平、医疗服务内容和报销比例相比职工医保要低一些。也正因为这一群体支付能力有限,为了防止出现因病致贫、返贫,专门为其构建了大病医保。随着制度的不断完善,起付线逐渐降低,报销比例逐步提高,但为何仍会出现不少居民因病致贫、返贫的实例呢?

调研数据显示,东部某副省级省会城市居民医保群体大病发病率为0.26%,尚不及该市职工医保群体大病发病率的三分之一;而中部某地级市居民医保群体的大病发病率只有0.055%。职工医保群体的日常经济条件明显要更好一些,为什么反而居民医保群体的大病率低呢?一个可能的逻辑推论是,由于经济条件不佳,居民医保群体中的许多人只有在病情十分严重时才愿意入院治疗。就当下大病医保这一制度而言,什么是大病实际上尚无统一的定义,有以罗列病种来明确的,也有以诊疗费用高低来划分的。在定义模糊不清的背景下,再加上疾病诊疗的经验化、非标准化以及诊疗费用不受控制风险,大病医保催生过度医疗的担忧实际上一直存在。也正是基于这样的风险和担忧的存在,居民因病致贫、返贫的实例至今仍不鲜见。

从大病医保制度的设计上来说,委托商业保险公司进行管理,即便商保公司再有效率,因为是费用补偿型,无论是怎样的报销比例,都难以避免在诱导医疗机构过度医疗,这与按项目付费是一个逻辑。除非能将诊疗费用卡死,否则,即便设定60%、70%甚至更高的报销比例,对参保居民、对受托管理的商保机构来说,最终都成了沉重的负担。

大病全额报销的理由

在笔者看来,大病医保实际上完全具备全额报销的条件。

首先,接触成本不能免除,不存在滥用问题。随着医保付费引入DRGs,普通病、常见病、多发病能成为大病的可能性,即按诊疗费用划分大病的可能性会日渐缩小,大病医疗应该会过渡成为重病、疑难病治疗。这就意味着,接触大病医疗的成本无法免除,大病医保不存在滥用问题。即便有想骗保的,监督审核也相较容易控制。

其次,给标准化诊疗以空间。虽然疑难病的治疗有其特殊性,但因为是国家福利政策,要避免“福利陷阱”,因此,以相对标准化的诊疗规范进行治疗,放弃经验化、非标准化的诊疗行为,不仅确保了患者可以得到 “力所能及”的医疗救治与救助,也凸显了当下国内 “力所能及”的适宜的医疗水平,这也是一种“尽力而为”的实实在在的人文关怀。当然,更为关键的是摒弃了不切实际的所谓个体异质带来的不透明的畸高费用,驱离过度医疗。

也正是基于上述这两点,带有救济慈善性质的大病医保,在居民缴纳较低费用后,是可以100%报销的。当然,若是参保人执意选择差异化大病诊疗,也完全可以通过参保商业保险或者自费来解决。事实上,经济水平的高低本就意味着选择程度的高低。但以社会或基本保险形式,带有公益、慈善、救济性质的大病医保,应该明确是为低收入人群提供适宜的福利,适宜程度以诊疗方式的标准化予以体现。而当下这种敞口型风险设计的大病医保,距离真正实现公益、慈善、救济的特性还有改善的空间。


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