医保支付方式效用最大化探讨

医疗保险制度是帮助参保人化解医疗费用风险的重要制度。在长期发展过程中，医疗保险制度已并非仅仅具有风险分散功能，而是演化出了越来越多、也越来越重要的一些功能。比如，具有收入再分配功能、资源配置功能以及控制功能等。

医疗保险制度发挥上述各种功能的一个重要前提是，医疗保险基金支出占卫生总费用的比重较高。在许多建立强制性医疗保险制度的经合组织（OECD）国家中，医疗保险基金支出占卫生总费用的比重超过了50%，一些国家甚至接近80%。医疗保险制度支配了大量资金，从而具备了影响医疗卫生体系中的其他利益相关者的物质基础。

被寄予厚望的医保支付方式

通过支付方式来配置医疗资源、引导需方就医行为、制供方诊疗和管理行为

医疗保险制度是通过支付方式来配置医疗资源的。比如，医疗保险制度采取按服务项目付费，实际上是根据医疗服务的数量来配置医疗资源，即谁提供的医疗服务数量多，谁分配的医疗保险基金就多。而按人头付费方式则是将医疗保险基金打包付给基层全科医生，再由全科医生向门诊专科医生和住院专科医生购买服务。这一方式对于“强基层”十分重要，有利于将主要资金下沉到基层。而资金下沉到了基层，医疗服务和医生自然也会下沉到基层。在按病种付费时，医疗保险可以通过病种定价标准来引导资源配置。比如，针对简单的病种，医疗保险可以对所有级别的医疗机构支付同等的价格。这样一来，三级医院就会缺乏动力治疗简单病种。同时，也对患者产生了价格激励作用，有助于刺激患者在低层级医疗机构住院。对于不同地区、不同人群、不同科室，医疗保险支付方式可以设定相应的支付标准，从而引导医疗资源配置。比如，医疗保险可以提高儿科、产科支付标准，从而让儿科、产科成为医院有利可图的业务部门，医院自然而然会发展壮大儿科、产科，医生也会更愿意加入儿科、产科。反之，对于医疗资源过剩的服务部门，医疗保险可以降低支付标准。

医疗保险制度也是通过支付方式来实现控制功能的，包括对医疗服务供需双方的控制。在需方控制上，主要是通过医疗保险支付价格来引导需方就医行为。对于日常小病引发的门诊小病、药店购药等行为，由于患者对于服务质量的需求远不如对于住院服务的需求强烈，医疗保险的价格引导机制能够有效发挥作用。但是，对于门诊大病、住院行为，医疗保险支付价格的引导作用不大。

在医疗卫生领域，矛盾的主要方面是医疗服务供方。医疗保险制度要想控制医疗费用快速增长，最有效的手段就是控制供方。医疗保险制度对供方的控制包括对供方管理行为的控制和对供方诊疗行为的控制两大类。在供方管理行为的控制上，医疗保险支付方式往往要求医疗机构具有较高的信息化水平和管理水平，从而促进了医疗机构和医生的信息化、现代化，提高了其成本收益意识和运行效率。

但是，医疗保险制度对供方诊疗行为的控制是最为关键的。这方面主要是依靠预付费制度来改变医疗服务供方的激励机制。医疗服务供方包括多个主体，比如医院、诊所、药店、医生、护士等，其中最为关键的是医生。在预付费制度下，由于采取打包付费方式，医疗服务供方消耗的成本越高，其净收益越低。因此，打包付费能够有效扭转大处方、大检查、大手术等诱导需求现象。从理论上讲，打包付费是降低医疗费用的重要政策工具。实行预付费后，医疗保险制度、参保人往往担心的不再是医疗费用问题，而是担心控费是否会降低医疗服务质量。

医保支付方式能力的局限性

缺少充足的基金、难以有效遏制门诊医生诱导需求

从理论上讲，医疗保险支付方式应该可以有效发挥医疗资源配置和控制作用。然而，医疗保险支付方式未必具备相应的能力。在医疗资源配置功能上，医疗保险制度必须要具备充足的基金。这对于许多发展中国家（包括中国）都是一件困难的事情。目前，中国基本医疗保险基金支出占卫生总费用的比重刚刚超过30%，体量仍然相对较小。并且，中国医疗保险主要用于支付住院费用，门诊服务主要由患者自付，相当于采取按项目付费的方式。在存在医疗费用转嫁的背景下，即使医疗保险能够改变住院医生服务行为，仍然难以有效遏制门诊医生诱导需求。

在控制功能上，医疗卫生领域具有自身的特殊性。即医生是医疗卫生领域中各种矛盾的主要方面。医疗资源最终的决定者主要是医生。而医疗保险支付方式对医生的影响并不一定是直接的。换句话说，医生可能受到多重激励的影响，医疗保险支付方式可能只是其中的一个方面。

在一些国家，医疗保险支付方式可以直接作用于医生。比如，许多OECD国家，全科医生和门诊专科医生绝大多数属于个人自由执业，收入主要来自医疗保险基金。医疗保险基金采取按人头、按服务项目付费或其他支付方式直接向医生支付。因此，医疗保险支付方式可以直接通过医生来发挥作用。此时，采取不同的支付方式，对医生行为的影响截然不同。

但是，在住院专科医生方面，医疗保险支付方式不一定能直接对医生发挥作用。在许多OECD国家，住院专科医生实行领薪制，其服务行为与医疗保险支付方式并没有直接关系。这种情况下，医生只需要完成一定的工作数量并保证服务质量即可，不必考虑最终的医疗费用。在这种情况下，对于医生而言，医院薪酬制度而非医疗保险支付方式才是最重要激励机制。当然，在这些国家，医疗保险支付方式只会影响医院行为。医院则可能会进一步采取相应的管理措施（包括薪酬制度设计）来影响医生行为。因此，医疗保险支付方式是否能有效发挥作用，取决于其在住院专科医生激励机制中的作用程度大小。

然而，我国医疗保险支付方式往往无法直接对医生发挥作用，尤其是无法对在整个医疗卫生体系中处于核心地位的三级医院中的医生直接发挥作用。已有不少研究者发现，医生面临着医疗保险支付方式、医院内部薪酬制度体系和医生灰色收入等多重激励。如果医疗保险支付方式能够改变医院内部薪酬制度体系和医生灰色收入，那么，医疗保险支付方式最终还是能够有效作用于医生，改变医生行为。但问题是，我国医疗保险支付方式与医院内部薪酬制度体系和医生灰色收入是并行的体系。医院内部薪酬制度体系受限于医院本身的机构属性（比如公立医院），需要遵守相应的薪酬制度。而灰色收入又是现行薪酬制度对医生人力服务补偿不足的一种行业潜规则，是提高医生收入的常规渠道。这两项制度性障碍使得医疗保险支付方式能够发挥的作用有限。

改革建议

基于前述分析，要使医保支付方式改革真正发挥其应有的作用，可以采取以下改革措施：

第一步，逐步提高医疗保险基金的筹资能力，从而提高医疗保险基金支出占卫生总费用的比重，提升医疗保险配置医疗资源的力量。通过合并医疗保险制度、统一医疗保险基金管理部门，可以进一步提高医疗保险购买力和话语权。

第二步，在不断提高医疗保险基金筹资能力的同时，医疗保险支付范围由住院向门诊拓展，使得医疗服务供方难以向门诊、药店等转嫁医疗费用。

第三步，医疗保险支付方式全面向预付费改革。目前各地虽然正在大力推动支付方式改革，但不少研究发现，医疗保险预付制的基金支出占医疗保险基金支出的比重很低，占医院总收入的比重更低。因此，对于医院来说，绝大部分收入仍然是以按服务项目付费的方式获取的。这无法起到扭转医疗机构和医生诊疗行为的作用。

第四步，赋予医疗机构医生薪酬制度自主权。在医疗保险制度全面采用预付费下，医疗机构本身有动力改变医生薪酬制度，从而使医疗保险制度可以透过医疗机构薪酬制度变革发挥作用。其中，主要是要赋予公立医疗机构更多自主权，使其能够成为自负盈亏、自主负责的责任主体。

第五步，通过医生薪酬制度建设以及医生准入和退出制度建设，消除医生灰色收入。要想消除医生灰色收入，就必须保障医生获得体面的阳光的收入。同时，在体面的阳光的收入基础上，对于获取灰色收入的医生实行强制退出，提高违法成本。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。