4月26日，山西省药监局发布《关于在药品零售企业开展电子处方服务试点工作的通知》（征求意见稿），开放处方药销售，鼓励处方外流。在“两票制”和带量采购的大环境下，一边是医院终端销售份额仍然高企，另一边是院外市场迎来发展新机，未中标品种如何调整销售模式，在院内和院外市场作出相应部署？

30%用量采购权归谁

未中标品种怎么办？采访中，北京欣乐佳国际总裁王旭华认为，未中标品种想要继续在医院销售非常困难。“即使不是‘4+7’区域，没有中标就进不了院内，只能在院外销售。”也就是说，想要在医院市场立足，始终要想办法拿到“入场券”。

“医保局成立后，医院招标主体发生了变化。”北京中卫康医药有限公司医学BD总监化玉忠在接受《医药经济报》记者采访时表示，“未中标的企业输在招标思维没有及时改变，但经过一轮经验积累，企业会作出调整，相信未中标产品在未来还有中标机会。”

根据规定，在试点地区的公立医疗机构，中标产品的使用占比要达到70%，理论上来说，还有30%的剩余空间。截至4月14日，25个中选品种在11个试点地区采购总量达到4.38亿片/支，完成约定采购总量的27.31%，超出预期进展。按此速度，集采份额可能会提前完成，届时未中标品种在院内市场会有更大的竞争空间。这个剩余空间的招标权归谁？

对此，专家持有不同意见。化玉忠认为，医保局不会把招标权力下放给医院，以后医院联合体可能会成为招标主体，但目前我国还没有形成这种医院集团模式。原浙江省医药行业协会会长郭泰鸿则认为，虽然至今还没有明确规定，但应该是医院自己采购，医院只需落实带量采购分配给自己的采购量即可。

企业如何抢占这个剩余空间？“患者长期使用某一品牌产品，依从性较好，突然强行换药，有时会造成病情反复。”医药营销专家、曾任多家企业营销副总的林玲指出，保证供货不间断，永远比竞品多一些服务和支持，尊重患者意愿、方便患者选择，能做到上述三点的企业就有可能在抢占医院剩余市场方面占得先机。

DTP或成新阵地

也有观点认为，为了保证完成集采任务，医院可能会选择“一刀切”的方式。况且国家医保局在“国家组织药品集中采购试点工作”媒体沟通会上曾表示，因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，提高了医院的积极性，所以未中标产品能否加入30%剩余用量的争夺战也是未知数，与其把鸡蛋都放在院内市场这个篮子，不如把目光投向院外市场。

美国有七成以上的处方流向院外市场，而在我国，零售终端规模不足医院市场的1/3，但仍有不容忽视的发展潜力。和传统药房以OTC药物为主不同，DTP药房针对的侧重点有相当部分为新特药。

据统计，目前国内DTP药房规模在130亿元左右，且保持着较快增长速度，到2020年预计将达190亿元。国内不少医药龙头企业都加紧DTP布局。制药企业和零售企业合作模式，正在行业蔓延。早在2014年，罗氏就和国大药房达成合作，开创了药房和特药企业合作的先河。去年，恒瑞医药和正大天晴携手大参林进军DTP。根据大参林2018年年报，目前已经筹建完成30余家DTP药房。

DTP药房可以直接与医院处方及药品生产商对接，去除中间环节，生产商直接供货，患者从医院开具处方后，到DTP药房获得处方药品。新特药要进入医院销售比进入DTP药房复杂得多，DTP药房药品上架具有新、快的优势。也就是说，DTP药房具备成为新特药主要销售阵地的资质。2018年8月29日，国内首张O药的处方就是由国药郑州大药房出药配送，O药在国内上市第一天销售额就破亿元，DTP渠道功不可没。

处方外流为前提

当然，DTP模式也不是万能的，处方外流是院外销售能否翻盘的前提。据行业预测，到2020年，处方院外购药将达到总体开方量的1/3，市场规模接近8000亿元。但部分业内人士认为，处方外流只是看上去很美好，电子处方未普及、医保支付标准不统一、药房药事服务能力不足，这些都将是限制处方外流的因素，院外处方药市场是否真如预测那样能达到千亿元级别，还是未知数。

无论如何，总的来说，在医药分开的背景下，处方外流是趋势，也是未来的发展方向。国家和地方不断有鼓励处方外流的政策出台。3月19日，国家卫生健康委发布的《医院智慧服务分级评估标准体系（试行）》明确提到，在诊后服务的药品调剂与配送方面，医院智慧服务应该至少做到以下一项：支持向第三方机构推送电子处方；支持患者在线完成药品配送付费及配送地点选择。在全程服务方面，针对慢性病、复诊患者可实现在线交互诊疗，在线开具处方、检查单、检验单等，至少支持一项。

处方药外流，最大的受益者预计会是院边店和DTP药房。根据测算，将有54%的外流处方进入DTP药房。采访中，前述专家提醒，DTP还可能成为未中标原研药新的销售阵地，但不是所有企业都能玩转院外市场，“产品与产品不同，企业与企业不同，有的可能操作院外市场风生水起，反之，也有不擅长的企业巨额投入打水漂。”

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CSO是否终极出路

“两票制”推行和带金销售取消压缩了中间流通环节的利润空间，“4+7”落地更是把医药代理商变成了配送商。代理商要么寻找转型之道，要么干脆转行。CSO（营销外包）被认为是医改背景下企业的终极出路。

“两票制”让企业一夜之间抱紧了CSO这根“救命稻草”。数据显示，仅2017年一年，全国就新增近5万家CSO公司。然而，CSO这把火烧得快，灭得也快。据统计，2018年初有超过25%的CSO公司消失。这是市场管理和规范带来的必然结果，部分公司只是为了开票而跟风注册，实际上不具备专业的营销能力。

真正的CSO对专业化营销有更高要求，能为企业定制科学的市场定位和推广计划。有能力建立起专业营销团队的制药企业毕竟还是少数，CSO模式对于解决日渐突出的“卖药难”问题还是能提供很大帮助。

“4+7”以后，未中标产品在医院遇到了前所未有的销售难题，尤其是在销售占比达70%的第一终端，CSO能否凭借专业能力为企业定制针对医院市场的销售方案，是眼下最需要思考的问题，也是CSO证明自己价值的关键。（李傲华  刘卉）

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