医改持续数年，医保支付改革一直被认为是降低药价的关键命门。此前发布的“4+7”带量采购配套文件中，“医保支付价与采购价协同；以通用名来制定医保支付标准，而非商品名制定医保支付标准”成为医疗领域的关注焦点。

从保险所依赖的数学模型来看，面对海量人群，药贵、医保负担不起的小概率事件几乎一定会发生。药企要创新，成本只能通过高定价来对冲。一边是负担不起的药价，一边是需要保护创新的药企，怎么办？很直接的思路就是动用公帑来弥合两边的差距，如加大财政补贴力度提高医保保障水平，或者通过综合施策提供帮助。

这样做，有问题吗？

对原研药、专利药、新药或独家药来言，在市场环境下，其定价一定是追求收入最大化，当然，经过一段时间学习曲线的累积，收入最大化和利润最大化在规模效应的作用下，几乎是一致的。因此，药企在定价时，必须考虑整个市场的购买力，在规模和价格上求得某种平衡。若不考虑人情伦理，这样的定价是公平的，也是有效的。

然而，面对买不起救命药的低收入人群，政府以制度性的设计，用公帑补贴来缩小甚至弥合供需的价格差距，由于救命药本身对需求者的刚性刺激，需求者实际的购买能力并未改善。因而，药企的重新定价就会在完全吸收政府补贴后，仍然重现未补贴前的市场格局，即低收入人群依然买不起。

因此，面对刚性需求的又深蕴人情伦理的商品定价，鼓励、加速替代品的出现是一种有效的方案和措施。比如，就原研药、专利药来言，首仿药的所谓“市场独占期”，就是鼓励、加速替代品出现的一种制度设计。除了提高商品的竞争力度外，非制度性的“一事一议”或“一事一策”的社会性慈善救济也是规避“慈善困境”的不错方式。因为面对这些行为发生及发生的力度、发生区域的不确定性、不可预测性，从市场有效性的角度来言，药企是无法对相关行为产生的后果进行合理预测或预期的，因此，在市场规模和价格的平衡上，无法反映相关行为的实际影响。也就是说，社会性的非制度性的慈善救济，不会推高药品定价。

就当下原研药、专利药等一些救命新药、独家药的制度性政策而言，通过谈判的方式进入医保，也需适当平衡支付能力和受惠人群，任何制度性提高医疗保障能力的财政支出，实际上对改善社会福利的效度有限。对那些尚未纳入医保的救命药来言，也要有支付能力和受惠人群的平衡。

对国内来言，当下有效提高福利水平，改善低收入人群无力购买或享有高价救命药还有两条路：一是通过制度设计，提高市场竞争力度；另一个是扶持或推动社会救济慈善事业的快速发展。相比直接或间接的财政补贴，这两者或对提高社会福利水平更有益。

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