基药落地难题待解

今年上半年，地方省市基药目录将密集公布。4月11日，四川省卫健委发布通知，将进一步完善国家基药制度，预计未来其它各省市出台的基药目录与四川省文件不会有太大差别。

川版政策要点

四川基药目录的核心要点主要有：

1. 将严格控制辅助用药，并鼓励探索医联体内基本药物统一配备使用，鼓励甘孜州、阿坝州、凉山州等地区试行基本药物统一配送。

2. 对国家基本药物目录内的药品使用占比考核进行精细化管理，实行单独核算、合理调控，加强医疗卫生机构基本药物使用监管，根据国家政策调整，对基本药物使用考核比例实行动态管理，逐步提高基本药物使用比例。其中特别强调，不同级别和不同种类的医院使用比例要求做了规定：三级甲等综合医院不得低于25%，三级乙等医院不得低于35%；二级甲等医院不得低于45%，二级乙等及以下医院不得低于50%。

3. 基药将优先纳入医保。

4. 新规定了价格不得高于通过一致性评价的药品价格。

纵观以上四点，笔者认为，基药目录顺利执行，尚需完善配套措施。

上调基药配送费

四川人口众多，地缘广阔，地理环境复杂，还涉及多边缘地区的少数民族。而我国药品物流机制还没有解决低价药配送问题，目前药品配送物流成本按药价百分比收取，药价越高，配送利润越好。“两票制”对取消中间环节起到了重大作用，但要实现对小而散的基层医院基药配送还是一个大问题。

笔者建议，国家对药品物流配送成本应有政策导向，下调高价药配送费率，上调基药配送费率，即制定或调高起步价格，限制最高价。当然，这需要一个比较精细的测算，原则上建议在不影响总体费用的情况下做政策调控。其实，物流的真实成本对药价没有正关联。当务之急是，改变目前的药品物流配送机制，不能让配送成为阻碍基层医院使用基药的阻力。

“基药比”不宜一刀切

关于不同级别医院使用基药的比例，各地不约而同地进行了划分，四川省也不例外。当前，我国各地情况基本相同，各医院在市场化洗礼中逐步形成了自己的特色。然而，前些年过度市场化引导医院发展，尤其是中医医院西医化诊断和治疗，越来越多的中医院中医特色已名存实亡。还有肿瘤专科医院，我国绝大多数泌尿生殖肿瘤治疗强项都在综合医院的泌尿科或妇产科。

老年病、慢性病甚至大病，大医院在确诊方面起到了关键作用，确诊后治疗或稳定期治疗就应该在基层医院，但基层医院往往缺药，如阿尔茨海默病，目前循证医学证据较充分、相对认为比较有效的盐酸多奈哌齐和盐酸美金刚都不在基药目录内。这也是分级诊疗效果不理想的原因之一。既然要精细化管理，用一个百分比一刀切，可能会导致相同疾病在不同医院由于用药比例不同，不一定能得到相同的标准治疗，或就简单配药而再次涌向大城市大医院。

预算制实现动态管理

基药目录调整要统筹四个方面，达到以下目的：一是政府希望医保的钱够用，不能超支，更不能寅吃卯粮地透支，基药目录是患者服药能否报销的权威指导。二是对医药工业或产业研发、生产的导向，保障医患需求供应。三是医生用药指导，医生需要有效安全、高质量的药品。四是患者希望报销费用越多越好，能用上合资药或进口药更好。

管好这些难题是科学技术问题，在此基础上的精细化管理、合理调控、动态管理就是艺术管理问题，需要市场调研数据，而不是开几次会议，请一些专家座谈、投票就能解决问题。

如何实现基药使用占比的精细化管理？

一看省市财政有多少钱做预算（自上而下），二是了解各医院患者医保卡数据库，看看去年各医院患者疾病构成、门急诊量、住院量、手术量和相应的药物治疗使用情况（自下而上），否则，绝对做不到精细化调控。

先期如有困难，可以从县级以上医院，或用药需求大的医院做起。

什么是动态管理？动态管理就是根据过去的数据预测未来，而不是出现新情况再研究，疾病不等人。不能等到年底医保费用不够就粗暴地砍费用。笔者长期从事市场调研发现，中国医保费用一方面捉襟见肘，另一方面药品浪费情况依然严峻。

各医院用药比例是分子，用药总数是分母。分母是动态的，非理性扩大即用药总量超支，分子比例达标对合理用药、节约用药没有任何意义。前些年，医院“药占比”管理、疾病定价治疗管理为何效果不理想，原因就是没有把分母管好。这就是动态管理要解决的核心问题。

因此，与其制定一个难以执行的比例，还不如定一个预算，年底时考核医院的药费预算情况，节约就奖励，无理由超支的要惩罚。当然，杜绝“以药补医”的根本是随着医改深入，通过全方位综合治理，提高医生阳光收入，减少医药市场产能过剩和恶性竞争，提高医药产品市场准入等措施到位。

四川基药执行中的上述问题也可能在其他省市出现。笔者建议，未来从长远角度考虑，国家层面不妨将基药和医保乙类报销目录合并，制定一个报销目录为指南，各省市根据各自的疾病特点、老年化程度、经济发展水平、财政特点，适当调整制定地方报销目录。

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