基金监管全科医生不缺席

国家医保局日前发布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），明确对医疗保障基金使用实行严格监管。《意见稿》中，涉及的相关主体包括：各级政府、监管机构（包括各级医疗保障行政部门、监督执法机构）、经办机构、定点医药机构、协议管理医师药师、参保个人。监管方式包括：检查（日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督）、信用管理、信息报告、飞行检查、智能监控、举报奖励及人大监督和社会监督。

此举的目的，正如《意见稿》首条所示，旨在规范医保基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体合法权益。

智能监控尚存软肋

细读《意见稿》，笔者发现相关举措依然尚未摆脱以罚为主的窠臼，离“坚持预防与查处、激励与处罚相结合”的基本原则还有一定距离。《意见稿》中也未厘清所涉及的相关主体，其与医保基金监管安全、有效的利得所在。也就是说，所涉之主体，多是职责所在，基金安全使用、有效使用是本职，是必须的义务，实现目标是应尽的职责，出了差错当然该罚。这样的激励设计，实际上是被动的，再加上处罚层级过多，处罚方式过软，处罚自由裁量权过大，给动机不纯的人以极大的侥幸心态暗示，也给相应的腐败提供了空间。

其中，智能监控尚需时日，举报奖励、检查与飞行检查，在笔者看来，形式远大于内容，收效有限。就相关曝光的骗保实例来言，多是被新闻媒体揭露即因外部监督而大白天下，被内部依循上述方式而曝出的案例有限，说明仅依靠自上而下的监管，效果、效率有限；自下而上，仅依靠举报给予奖励也实效不大。毕竟《意见稿》所涉相关主体都不会从基金的安全、有效使用中获取直接利益。

因此，笔者认为，必须将全科医生这一主体在医保基金使用中的角色定位加以明确（《意见稿》中虽有协议管理医师药师，但对其职责的表述，更类似于专科医师，或仅是全科医生医疗服务方面的职责）。这是全科医生予以设立的本意，也是其得以存在的理由。否则，全科医生与专科医生又有何区别？在技术专业能力不及专科医生的前提下，全科医生存在的必要性在哪里？

守好医保基金“安全门”

实际上，全科医生作为百姓健康“守门人”这一角色定位，守的就是医保基金的大门。无论是商保还是社保，都需要一个与医保基金安全、有效使用存在直接利益关系的角色，这个角色就是全科医生。

从国际上全科医生的薪酬设计来看，其收入都与当年医保的存量有关。以英国的NHS为例，全科医生（家庭医生）依照本地医保基金的预算与政府签订相关协议，其薪酬水平与医保基金预算完成情况直接相关，再具体一点，医保基金使用越安全、越有效，全科医生的薪酬就越高。

就具体的医保基金使用来言，在全科医生这里就诊，因为类似于总额控制及患者满意度及健康效果评估的双重考核，基金使用存在安全、有效使用的压力；若需转诊至专科医生或综合及专科医院，全科医生也会对相应的诊疗方案进行评估，甚至审核，这也提高了基金使用的安全和有效程度；患者去药店买药等行为，也会受到全科医生的监督，对患者不合理的自我保健行为，全科医生有提出意见和建议的权力，这也对基金安全、有效使用有助益。因此，在国内大力倡导建立全科医生服务体系，并已开始着手大力推广家庭医生签约的当下，明确家庭医生（全科医生）在医保基金使用监管体系中的关键角色定位，对基金安全、有效使用有极大帮助。这也是其“守门人”的本职。

单就骗保的监管效果而言，全科医生因为身处当地，且与参保人有服务协议，因此，对骗保这一行为过程中的关键人物——参保人的就医开药等行为，有获知并给予评价及建议的义务和权力，并因为事关个人利得，对相关医药机构的行为进行必要的监督也就顺理成章。并且，其实效性、时效性也一定优于《意见稿》中“自上而下”的监管方式。举报奖励所应激励的对象或主体，其实就应该是全科医生。

当然，也可以借鉴北京开展“街乡吹哨、部门报到”的方式，赋予全科医生在医保基金监管过程中，发现违规违法行为，或者可能违约行为，向监督机构、经办机构提出治理需求，由对应机构出面进行监管的职能和权利。这样，医保基金安全有效使用的激励对象明确了，相应的处罚措施才会真正落到实处。

 ★★★ 结语 ★★★

既然国内医疗体系里已经设立了全科医生角色，那么，充分发挥这一角色的作用就理所应当，不仅在医保基金监管上，也在基层服务能力的提升上，全科医生也都应该扮演极为关键、重要的角色。

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