医保目录调整不改初心 考验基金承受力

日前，国家医疗保障局公布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》（以下简称《方案》）。据悉，自3月13日就医保药品目录调整工作开始向社会公开征求意见以来，截至3月26日24时，共收到意见4438条。医保药品目录调整的方向是什么？调整后对医院和患者有什么影响？

医保药品目录由来

上世纪九十年代末，我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着新型医疗保障制度的建立。为了保障职工基本医疗用药，合理控制药品费用，又下发了《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），规定基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险目录》进行管理。由此可见，制定医保药品目录有两大目的，一是保障基本用药，二是合理控制费用。

2000年《国家基本医疗保险药品目录》诞生，我国医疗保险制度改革配套措施正式启动。在此基础上，2004年我国颁布了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，即2005版医保目录。

按照规定，基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药品是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药品的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用；乙类药品是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物。这类药品先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。重要的是，“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录”由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15％。各省、自治区、直辖市对本省（自治区、直辖市）《药品目录》“乙类目录”中易滥用、毒副作用大的药品，可按临床适应症和医院级别分别予以限定。

《暂行办法》对可以纳入《药品目录》和不能纳入目录的药品做出了明确规定。此外，《暂行办法》还规定，国家《药品目录》原则上每两年调整一次，各省、自治区、直辖市《药品目录》进行相应调整。国家《药品目录》的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。然而，《药品目录》每两年调整一次的计划并未实现，代之而来的每五年甚至更长时间的更新，即在2005年版《药品目录》之后，出现2010年版《药品目录》和2017年版《国家医保药品目录》。

目前使用的医保药品目录就是2017版《国家医保药品目录》，再加上2017年医保准入谈判成功的36种药品和2018年医保准入谈判成功的17种药品，西药和中成药共计2588种。

“硬规则”不变

根据相关部门对《方案》的解读，本次药品目录调整，将在确保基金可承受的前提下，适当调整目录范围，努力实现药品结构更加优化，管理更加规范，进一步提高医保基金使用效益，提升医保药品保障水平的目标，有效缓解参保人员用药难、用药贵的问题。

调入的西药和中成药应当是2018年12月31日（含）以前经国家药监局注册上市的药品。优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、儿童用药、急救抢救用药等。根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类，组织专家按类别评审，对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。调入分为常规准入和谈判准入两种方式，在满足有效性、安全性等前提下，价格（费用）与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录；价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入（独家药品的认定时间以遴选投票日的前一天为准）。药品目录内原有的药品，如已被国家药品监管部门禁止生产、销售和使用的，应予调出；经专家评审认为存在其他不符合医保用药要求和条件的，按程序调出。

这种调入和调出的思路和做法，坚持了医保药品目录的初心，即坚持保障基本用药和合理控制费用两大基本目的，既不能因为药品价格高一概拒之，也不能让这些药品轻易进入。

带金销售药品无缘医保

本次《工作方案》除了对医保目录要进行调入调出调整外，同步还将调整完善药品目录凡例、使用管理办法，规范药品名称剂型，适当调整药品甲乙类别、目录分类结构、备注等内容。

无论是调入调出还是甲乙类别调整均优先考虑基本药物，而临床必需、安全有效、价格合理的药品则最有希望调入。而在药品调入调出中，除了那些明确具体的“硬规则”直接将一些药品调入或调出外，还将根据药品治疗领域、药理作用、功能主治等进行分类，组织专家按类别评审。对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。

这些“规则”将对医院和患者产生一定的影响。其中能够明显感觉到的是价格高、疗效不确切的药品很有可能被挡在目录之外，即使是专利独家药品，如果不降价也有可能与目录无缘。因为对于对同类药品也将按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种。医院用药的可选择性将可能大大受限，临床用药的可选择性将大大缩窄，患者使用的药品价格可能会大幅度降低，但是否能够不断货，想用就能用得到恐怕还真是一个未知数。

尽管最终常规目录计划在2019年6月发布，谈判准入目录将在2019年8月发布，但现在就能从《方案》中嗅到药品价格大战的狼烟四起，特别是那些带金销售的药品，也许只能和医保目录说“再见”了。

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