两险合并直面老龄化危机

两险合并会在医保筹资、社会公平和鼓励生育方面带来一系列进步，

但进一步增强生育保障还需要社会和商业的力量

近期国务院办公厅印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》， “两险合并”再次成为媒体热点。生育保险和职工基本医疗保险合并实施的提法其实由来已久，早在2017年国务院办公厅便印发了《生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点方案》，指定包括邯郸、内江、昆明等12个城市作为试点地区。新政策则在全国范围内实现生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，并计划在2019年底前实现两项保险合并实施。

此次生育保险改革的意义可能影响深远。合并后生育保险成为医疗保险的强制附加险，不再作为单独的险种存在。在经济下行与老龄化社会的新常态预期中，两险合并会在医保筹资、社会公平和鼓励生育方面带来一系列的进步。

带来共济效应

与动辄出现支付危机的医疗保险不同，生育保险基金运行状况良好。从1993年以来，生育保险的参保人数从557.2万人逐步上升到2亿多人。除个别年份外，历年生育保险收支基本相抵，到2018年生育保险基金结余574.29亿元。现有的生育保险主要通过雇主缴纳，保险覆盖人群主要是具有劳动能力的青壮年。由于这部分人群疾病负担较低，因此生育保险基金纳入医疗保险管理能够在一定程度上实现与医保基金的共济和相互补贴。

本次政策调整旨在标准化医疗保险制度，实现生育与基本医疗的一体化。早在建国初期，当时的《劳动保险条例》就规定了带薪产假、生育补助等制度。2010年通过的《社会保险法》进一步规定了未就业的配偶也可享受生育保险待遇，实现了家庭内部的福利转移。

合并后，与妊娠和分娩相关的各项医疗服务能够通过医疗保险支付，减轻了原生育保险基金在产前检查、计划生育、分娩等服务的支付压力。不仅如此，生育保险能够以生育津贴的形式对生育期妇女提供经济上的补偿。经济发达地区的生育津贴发放标准约为上一年度全市平均工资的60%~300%，能够减轻家庭经济压力。

降低保险运行风险

生育保险以社会保险的形式为育龄期妇女提供怀孕及分娩的经济支持和保障，能够在一定程度上消除针对女性的生育歧视，促进两性结业公平。生育保障政策能够在经济补偿与医疗保障上均衡企业间女性职工生育保险费用的负担。另外，尽管男女缴纳一样的保险，女性所能够获得的福利远远超过男性，缓解职场上女性员工的不利局面。

生育保险扩大到自由职业和流动人口，让更多人享受政策福利。我国在改革过程中始终坚持社会保险制度的可及性，生育保险合并后中小企业、个体工商户和灵活就业人口由于参保方式的简化，保险覆盖人数比试点前有所提升。增加保险的覆盖面有助于均摊风险，通过“大数原则”降低保险运行风险。2017年两险合并的试点显示，12个试点城市参保人数1510万人，比试点前增长12.6%，明显高于同期全国5.5%的增长水平。

两险合并进一步增强生育保障还需要社会和商业的力量。目前的医疗保险许多地方并不包括生殖辅助技术、产前基因诊断等内容，有能力的企业或者经济实力强者可通过高端商业生育保险、储蓄基金、企业内部福利等渠道补充现有生育保险的不足。

福利保障水平再提升

国家医保局相关负责人在回答媒体问题时强调：“此次工作第一个确保就是保障待遇，原有的生育保险规定的生育保险待遇不变，二是确保制度可持续。”目前并没有迹象显示我国会在涉及生育保险项目和支付水平方面增强保障力度。尽管两险合并实施体现出公共政策对于生育持积极鼓励的态度，但从长远看，单纯参保流程的简化和管理服务能力的提升不会转化为妇女生育意愿的提高和可见的生育率回升。

解决生育率下滑需要让养育子女成为社会共担的责任。全面增强育龄妇女的各项福利还应该针对目前阻碍妇女生育的“痛点”。首先，社会风气的开放带来了普遍存在的未婚生育现象，但是现有的政策依旧以家庭为单位，准生证与结婚证绑定。未婚怀孕的妇女往往因为其婚姻状态不能享受生育保险政策。其次，子女年幼时的教育需要仍然未被满足。人口流入地的大型城市幼儿园有的附加户籍和社保缴纳年限等条件，一位难求，生育二孩的妈妈又无法尽快回到工作岗位。美国大型药企大多建立了企业内部的托儿所，而一些欧洲国家会提供托儿所的费用补贴，有公共政策研究显示，法国和荷兰在日间托儿所补助政策对提振生育率的影响大于其他政策。再次，需要从制度上规范产假，特别是男性的产假。休假期间的基本工资不是通过单位而是由社保中心支付，这样才是真正保障妇女生育、减轻企业负担的方式。此外，还应通过增强与生育相关的医疗服务档次，比如无痛分娩、自费药物和营养费用。

调动企业社会责任

简化参保程序、降低或阶段性降低社保费率是2015年以来国家经济工作实施更大规模减税降费的明确要求。降低社保费率、减轻企业缴费负担是优化营商环境的重要举措，但是对资本方的优惠政策不应以降低劳方福利的形式实现。劳资问题的本质在于资本与员工的利益分配。随着生产力的发展，生活水平提高后人们会更加看重自己的身体和精神价值，从而倒逼公司提高除物质补偿外的员工福利。

上两个世纪英美等国家在狂飙猛进时，劳资双方的矛盾是十分尖锐的。几十年的改革让全社会形成了对体面劳动的共识，也就是国际劳工组织倡导的劳动者能够在充分社会保护的前提下自由、安全、有尊严地工作。企业正常运行需要稳定的组织架构和健康的离职比。保障员工福利是企业社会责任的重要表现。

企业社会责任能够解决经济学上“外部性（externality）”和“竞次（race to the bottom）”现象。全球竞争的今天，企业既可以通过加大资本和员工培训的投入提高劳动效率来增强竞争力；企业同样可以用长工时剥削劳动阶层，压低工资、放任环境污染取得价格优势。因为劳动者不是孤立的，当劳动者身心受到损害、环境被破坏，整个社会需要承受外部溢出的负面作用。放任低福利的劳动环境会间接伤害价值链上游的企业，因为当整个社会深陷于比“烂”的大环境中，劳动者会陷入贫困陷阱，社会成员收入微薄导致内需不足，进一步加剧贫富不均，影响社会和谐稳定。在生殖健康方面，如果社会内卷影响民众的生育意愿，少子化和老龄社会的危机又会制约一个国家的长期经济发展和创新。

尽管我们已经不再是企业办社会的时代，但企业依然能够通过善待员工取得竞争优势。二战时期美国劳动力紧缺，为防止企业竞相提高工资争抢技术工人，政府冻结了工资水平，随后企业纷纷以高额医疗养老福利竞争员工。当时的商业保险扩张持续到八十年后的今天，奠定了如今商业医疗保险成为主流的医保筹资格局。

 ★★★ 结语 ★★★

对生育保障的制度性安排体现了一个社会对妇女权益的尊重。生育保险是消除对妇女歧视的重要手段。如果想要通过公共政策改变生育率低迷的现状，仅仅满足于维持现有保障水平是不够的，进一步改进现有的生育福利结构和子女养育负担才是应有之义。

此内容为《医药经济报》融媒体平台原创。未经《医药经济报》授权，不得以任何方式加以使用， 包括转载、摘编、复制或建立镜像。如需获得授权请事前主动联系：020-37886610或020-37886753；yyjjb@21cn.com。