虽然2016年生育保险基金占职工医疗保险基金总支出（含个人账户）的比重只有6.4%，但是占职工医疗保险社会统筹基金支出的比重却接近10%。因此，两险合并实施对职工医疗保险社会统筹基金支出可能带来的风险不容小觑。全面推广两险合并，还需要考虑几个问题。

1.生育保险政策内部的衔接问题。

很多地方的生育保险规定，参保职工的未就业配偶可以享受生育医疗费用报销。两险合并后是否还可以继续享受？如果可以享受，参保职工的未就业配偶很可能选择不参加城乡居民医疗保险。城乡居民医疗保险目前已经实现了对分娩医疗费用进行报销，但是其报销比例远低于职工医疗保险。如果参保职工的未就业配偶无法享受职工医疗保险待遇，男性参保职工势必对制度存在的合法性产生质疑。因此，必须对此问题进行系统性的考虑。对此，国外的解决办法是实行以家庭为单位参保，即家庭中只要有人参加职工医疗保险，其未就业的家属都可以连带参保。

2.生育保险政策与其他相关政策的衔接问题。

两险合并实施的一个重要原因，就是生育保险和医疗保险在生育相关的医疗费用报销上存在大量交叉重叠，在实践中甚至很难做出分割。两险合并可以解决二者的政策衔接问题，但两险合并后仍要考虑与基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目中的妇幼保健相关政策的衔接，甚至还涉及与医疗救助制度和商业健康保险制度之间的衔接问题。

3.考虑制度公平性问题。

两险合并实施后，参保职工分娩可以享受生育津贴，但是生病住院却并不发放疾病津贴。在医疗保险与生育保险两项制度并立时，不会造成参保职工的不满。两险合并实施后，这一问题可能就立即凸显出来了。根据国外的经验，大多数国家都会在疾病和生育保障制度中提供疾病津贴（对因病不能工作而造成的收入损失进行补偿）、生育津贴和医疗费用报销三种待遇。我国建立社会医疗保险制度前，劳保医疗和公费医疗也实行的是这一制度体系。但是，当前和未来一段时间内实行疾病津贴的筹资压力可能较大。因此，这一问题短期内可能无解，只能从社会舆论上加以引导。

4.优化生育相关医疗费用的支付方式。

去年初发布的《关于做好当前生育保险工作的意见》要求，“将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩医疗费用按病种、产前检查按人头付费。”许多研究显示，由于产前检查负担较重，许多孕产妇减少了必要的产检。而产检对于降低新生儿畸形率、孕产妇和新生儿死亡率及分娩相关医疗费用意义重大。因此，必须鼓励医疗服务机构多提供产检服务。这就要求对产检采用按服务项目付费，而非按人头付费，按人头付费往往会导致服务供给不足。当然，未来还可以考虑实行按绩效付费。

5.企业和个人缴费责任分担机制有待优化。

为了确保两险合并实施的顺利推行，试点实行个人不缴费，待遇不降低。众所周知，我国社会保险缴费责任分担中，企业负担较重而个人负担过轻。1994年《企业职工生育保险试行办法》提出，职工个人不缴纳生育保险费。这是在当时从个人完全不用缴费的劳动保险向社会保险过渡的阶段，且当时职工个人收入水平较低。不但如此，当时养老保险和医疗保险均采取了个人逐步提高缴费率，但是最终个人缴费率都远低于企业缴费率的方式。然而，如今不可同日而语，在降低企业负担的宏观背景下，未来应该考虑在企业和职工之间合理分担缴费责任。

6.优化缴费基数和缴费上下限。

要想提高两险合并实施后的基金的长期可持续性，除了缴费率的动态调整，还要注意缴费基数问题。随着未来税务部门征收保费，这一问题可以得到解决。但是，缴费上下限的问题到目前为止还未受到足够的重视。我国职工社会保险设置了社会平均工资的60%和300%的缴费上下限。事实上，未来完全可以提高缴费工资的上限。这样既增加了基金收入，也调节了收入再分配，促进了社会公平。此外，医疗保险个人账户占用了大量资金，未来也应加以改革。

（作者系华中师范大学公共管理学院讲师）

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