“四统一、两确保”属于帕累托改进，是效率提升的体现，但此前生育保险中的问题依然存在

国务院办公厅近日印发《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（以下简称《意见》），要求2019年底前实现两项保险合并实施。在相应的官方政策解读中，《意见》所包含的主要政策可以概括为“四统一、两确保”，即：统一参保登记，统一基金征缴和管理，统一医疗服务管理，统一经办和信息服务；确保职工生育期间生育保险待遇不变，确保制度可持续。“四统一、两确保”充分体现了“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的总体思路。

在笔者看来，在现有的制度框架和实务下，两险合并将降低成本，提高效率，但原来生育保险存在的问题可能依旧存在。

效率提升：管理成本和摩擦成本降低

依据《意见》所提出的“四统一、两确保”，最直观的感受就是降低了成本，而效果保持不变。这属于帕累托改进，是效率提升的体现。简单概括，即“四统一、两确保”降低了管理成本和摩擦成本。

1.降低管理成本。

生育保险和职工基本医疗保险在运行操作层面本身就具有合并实施的条件。一是覆盖范围都包括用人单位和职工；二是医疗服务项目上有共同之处，特别是在医疗待遇支付上有很大共性；三是管理服务基本一致，都严格执行社保基金财务制度，都执行统一的定点医疗机构管理，统一的药品、诊疗项目和服务设施范围。将两险合并，参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化，原来的两套班子、两套系统合并为一套，进行统一管理，自然降低了管理成本。

2.降低摩擦成本。

对于参保人员来说，不太可能对原来的两套班子、两套系统都非常熟悉，因此，为了获得相应的补偿，不可避免地会因为某项事务而在体系内辗转，有些属于医疗保险的，直接结算；有些属于生育保险的，需提供发票事后报销。这样的辗转，不仅浪费了参保人的时间和精力，还可能因为辗转过程中无效劳动的累积影响心理和情绪，促发人际关系纠纷。将两套系统进行整合，无疑减少了参保人需付出的时间和精力，自然也减少了相应的人际关系纠纷的可能，降低了摩擦成本。

难题依旧：覆盖范围与支付能力不足

虽说两险合并降低了成本、提高了效率，但由于为了确保两险合并的平稳过渡，“四统一、两确保”也毫不例外地将原来生育保险存在的问题保留了下来。

1.生育保险的覆盖范围仍待拓宽。

《意见》所涉及的两险，即职工医疗保险与生育保险，范围原本就是重叠。就整个社会的生育人群而言，还有很多人群未被生育保险，以及合并后的医疗保险所覆盖，比如：城镇灵活就业人员、非正式就业人员、失业人员等。这与当下及今后城镇就业人群，尤其是大学生创业群体、专业技术“随需随聘”人群的生育需求状况是不匹配的。

2.生育保险的支付能力赶不上医疗费用的增长和人们对生育舒适性的需求。

如何看待生育保险的社会公益属性？如何与医疗保险跨地域报销匹配？如何平衡城乡差异、区域经济发展水平差异下的生育需求？一位贫困地区的受保产妇到经济发达地区生产，她可能享受到的补偿标准，是否会导致更多的受保产妇因为对生育的舒适性需求而涌入发达地区、核心城市呢？随着经济的发展，经济条件允许的受保产妇，希望可以得到更好的医疗服务，更舒适的生育环境与流程，如何确定合理的基本生育保险医疗服务内容和范围呢？如何随着经济水平的提升，对生育保险医疗服务内容、范围、标准等进行动态调整？这些内容，在《意见》里以及之前相关试点的方案中，甚至再早的有关政策中，都未见相应的明确阐述。

至于两险合并后风险管控问题，笔者认为，《意见》中已就此问题提出了解决方案：根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。也就是说，在企业承担生育保险相应费用这一原则不做调整的前提下，所谓费率动态调整机制，就是指：保险基金支出压力大时，费率上调；压力小，则费率下调。至于调整时间如何确定，其相应的风险敞口在医保保险有财政做背书的情况下，都属于可控范畴。这是两险合并，增强基金共济能力的本因。

结语

国内社会保险体系的完善，应该还有空间，比如生育津贴与失业保险的合并是否可行等等。帕累托最优肯定不是一蹴而就的，也不是市场一方能玩得转的，尤其是事关公共利益的事务。而政府管制的灵活性、有效性也不是静止的，而是动态的，任何微小的改进都不容易。本次两险合并，虽说还有不少问题需要解决，但在当下人口红利日渐消失，需要鼓励生育的背景下，属于帕累托改进的些许调整不仅造福了人民群众，也看到了政府工作效率的提升、政府工作能力的提高，应该肯定地说是件好事。

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