国家医保局设立的初衷就是为了提高医保支付水平、支付效率。但显然，这个目标并不容易达成。其难处，就在于价值实现的路径——如何确保医疗质量、如何确保费用经济合理，如何更加清晰。前者虽不是医保局的直接职责，但这两者并非互不相干，相反，医疗费用的经济合理，一方面与医疗保障基金安全防控有关，另一方面也与医疗质量的确保有关。因为当下如何确保医疗服务质量尚无完备有效的措施，医疗服务质量的测评还属于摸索阶段，还必须通过医疗费用的合理支付，激励医疗体系的关键核心——医疗机构和医务人员来实现。也就是说，如何通过激励体系的构建，让医疗机构、医务人员、医保管理部门三方“激励相容”，是价值医保得以实现的关键，这也是价值医保实现的难点。

医保与医疗机构激励如何相容？

医保关注的是费用的经济合理，医疗机构则反映所有者的诉求。

以美国为例，医疗机构按营利与否进行划分，营利性医疗机构的诉求包含利润、利益，即所谓所有者剩余。而非营利性医疗机构的诞生，带有浓厚的救济与慈善意蕴，追求的是社会价值。这两类机构在无医保费用控制的前提下，各自的运营逻辑就不同：前者以利得为先，强调控制成本，将诊疗质量次之；后者因无营利压力，出于医生的天职，以患者的诊疗效果为先，而将医疗成本次之。若从患者的角度看，首选还是非营利性医院（这也是美国营利性医疗机构日益萎缩的原因）。然后，借助医保管理机构的力量来寻求费用的经济合理。这是医疗保险诞生的原因，也是医保管理机构的主要职责——如何让非营利性医疗机构学会“产生盈余”。这与非营利性私立医疗机构的核心价值观实际并不冲突。可以说，美国表现最为出色的，也就是医保、患者“两开花”的基本上都是非营利性的私立医疗机构。比如梅奥诊所，其驱动内部医疗服务运转的主要动力源泉不是经济利益，是文化。文化在梅奥，或者其他表现出色的非营利性私立医疗机构之所以可行，恐怕最内在的机理，就在于医院的创始人或投资人放弃了对经济利益的追索而更看重社会价值，这好比是一杆价值观的大旗，挥动有力而感召汇聚与此有“戚戚焉”的各类人才。

而这样的文化动力，在公立医疗机构内，却未必有此强有力的感召力。其原因在于：所有者缺位，从而导致非营利的主体缺失。营利主体缺失，自然就没有说服力和感召力。那么，医务人员追求经济利益是否不应该呢？于此，医保与医疗机构的实际行为出现了“激励不相容”。比如，英国公立医疗机构的服务效率或者医保费用支付效率不佳，成为国家财政的沉重负担，需要引入商业竞争来激活公立医疗机构的效率。

只是对公立医疗机构而言，引入商业竞争是否有效还有待验证。

医保与医务人员激励能否相容？

所有者缺位，也就是说，医保实际需要激励的对象是医务人员。医务人员如果没有文化的感召，以社会价值，或所谓的高阶需求，即按马斯洛需求层次而言的个人实现作为个人追求的话，主导需求自然就以低阶需求，也就是物质利益为主，与患者、医保的激励不相容就十分明显：所谓医院不营利，但个人要营利。

要弥合各方诉求差异，自然首先还是要回归文化的感召。也就是要清晰地阐明公立医院的价值追求：对政府或财政而言，投资设立提供基本医疗服务的医院就是为了满足公共利益，就是带有救济与慈善的目的。这样的价值追求已非“非营利”所能涵盖，笔者浅见，直接以“公益”“非公益”对公立医院进行区隔更好（“非公益”公立医疗机构对应高端医疗，以高技术、高服务、高价格、高薪酬、高税收来体现医疗服务对富裕人群的可及性）。加入“公益”性医疗服务的医务人员，必须以疗效和费用为双重追求目标，这是文化价值观的要求，是最起码的门槛。只有这样，所谓的“打包付费”，也就是按病种或DRGs付费才有可能真正得到推行并取得效果，毕竟医学至今还不是完美科学，还需医务人员的主观能动才可以达至目标。而其个人的利益追求，还可通过在“非公益”性公立医疗机构或其他医疗机构内进行多点执业来完成。

总之，在以公立医疗机构为服务主体的医疗体系内，寻求文化价值观的清晰，从而实现对医疗机构，尤其是医务人员的文化感召，是实现相关各方“激励相容”的关键，也是价值医保得以实现的关键，当然也是其困难之所在。

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