芬兰全民医保启示录

经济下行背景下医疗改革如何推行？

如何提高资金使用管理的科学性和规范性？

上月初，芬兰政府突然宣布集体辞职的消息震惊了各国媒体。部分媒体将此归结于社会主义医疗制度，认为全民医保制度导致“大锅饭”及平均主义，效率低下，直接造成资源浪费，给医疗社会福利制度带来极大负担，而芬兰政府辞职也象征着全民医疗保险的破灭。

事实果真如此吗？仔细分析可知，此届芬兰政府辞职根本的原因在于北欧国家的老龄化困境，而不是医疗福利与行政改革（SOTE）失败。尽管医改失败是本次政府辞职的导火索，但是芬兰的老龄化危机必将在未来很长时间严重制约经济发展。

耀眼福利下潜藏老龄化问题

芬兰总人口约为520万，其医疗体制在国际享有盛誉：2016年芬兰医保支出占GDP的9.5%，政府把医疗开支限制在每人3500美元左右，在欧洲排名第九位，不仅低于法国、德国等国，也低于瑞典、挪威和丹麦等北欧国家。2018年一项联合国报告显示，芬兰人的幸福水平全球最高。芬兰在发达国家中医疗开支相对医疗水平显示出了极高的性价比，因此，芬兰的医疗体制及其社会福利保障制度受到了世界赞扬。

然而，在社保体系耀眼的成绩单下，芬兰亦潜藏着老龄化问题。芬兰生育率从上世纪初完成工业化以后就开始不断下滑，1969年降到2.0的自然更替极限后再没有恢复到2.0以上。2018年最新的生育率是，每一对芬兰夫妇平均仅生育1.4个孩子。芬兰的生育率在全球仅高于日本，而且芬兰政府在接受移民问题上也远不如瑞典那么积极。在本国人口生育率长期低下、外来人口流入不足的双重打击下，全国人口自2016年出现下降。更为严重的是，芬兰如今平均寿命已经达到81岁，65岁以上人口占21.51%，预计到2030年，这个比例会达到26%，接近老龄化最严重国家日本的水平。

由此可见，随着年轻人群萎缩，芬兰老年人的养老和医疗负担会在未来进一步加重，建立了几十年的社会保险制度，极有可能在老龄化社会中全面崩溃。

福利体制改革阻力重重

据路透社报道，芬兰总理西比莱的改革旨在不涉及延迟退休和增税的情况下解决芬兰人口老龄化问题。核心政策是成立地区性行政机关、整合地方医疗资源。具体来说，是重新规划现有的200个管理机构，统一由18个地区性机构管辖。此外，允许公共医疗体系向私人医疗机构开放，并在地方层面扩大私营保险公司的参与度，增加市场竞争性。按照计划，到2029年，芬兰政府公共支出将累计从213亿欧元降至183亿欧元。这个计划反映了芬兰中央政府重组、精简化医疗与福利服务系统，以及改组地区各级政府的决心。

理想是美好的，但是现实依然残酷。反对派纷纷指出政府的医疗福利改革方案承诺的公共开支节约只会停留在字面上，向私人机构开放医疗领域只是政府“卸包袱”的手段而已。当私人医疗机构把相对健康的老年人资源瓜分殆尽，政府依旧需要承担私人机构不愿意接收、或者无法负担私人照护老年人群体的兜底责任。另一方面，重新规划现有的管理计划从理论上可能能够提高效率，缩减成本，但是首都赫尔辛基附近郊区的居民担心管理机构权限上收之后会影响当地医疗机构的预算，因此地方议员倾向于否决此项法律。在各方压力下，荷兰政府辞职。

芬兰困境的启示

芬兰政府的老龄化困局发展到今天，已非朝夕之功。在整体社会生产力下行的情况下，经济保持平稳运行的难度增大。众所周知，市场经济运行存在内部的波动性和周期性，当经济下行，之前积累的矛盾很容易通过政治危机的形式爆发出来。而芬兰政府的危机也给我们带来一些启示。

启示一： 经济下行背景下的医疗改革如何推行？

以芬兰、瑞典、挪威和丹麦为代表的北欧国家长期在联合国发展指数上位居各国前列。这些国家不但具有极强的市场经济与工业化实力，在文化上也强调集体主义和衷共济的精神。这与这些国家的历史存在较大关系。北欧地处欧洲文明的边缘，冬季漫长，生存环境恶劣，这样的环境下个人必须依赖于集体才能够生存下去。工业革命以后，社会民主党长期奉行高税收、高福利、高工资的政策，执政党也愿意站在劳方立场扩大工人的权利，因此北欧的劳动者享受让其他国家居民羡慕的休假、教育和养老失业补助等福利。

如果出现经济危机，社会福利制度是保证稳定，维持公民尊严的最后一层保障。欧洲国家出现经济危机时，由于较强的劳动者保护，年轻人往往面临最大的失业风险。高福利制度能够建立代际间的重新分配制度，许多老年人会用退休金接济他们的孩子。此外，完善的失业保险和再就业制度可以帮助失业者尽快获取新的劳动技能。健康权也是基本人权的观念日渐深入人心，平等医疗保障系统被众多决策者看作是社会基本公平正义的体现。如果贫者只能忍受病痛折磨，特权阶级和富人却可以享受最好的医疗服务，那么必定动摇人们对社会正义的信心，肯定有人会质问不合理的制度。

启示二： 与传统的把医疗作为社会运行成本的观点不同，现代经济学普遍认为医疗福利在一定程度上可以促进经济增长。

以芬兰为代表的医疗体系中政府公共开支占据了总体医疗开支的很大份额。医疗服务领域吸引了众多的就业人口，政府对医疗行业的补助能够稳定医务人员队伍，避免出现整体的行业危机。医生护士的培训时间很长，医疗队伍的稳定能够保证居民在需要的时候及时获得合适的医疗。

美国的医疗系统几乎处在北欧国家的对立面。奉行个人主义和小政府理念的国家中，私营领域才是医疗的主导者。讽刺的是，强调消费者权利的美国普通患者却遭遇了系统性的信息不透明。个人无法与保险集团、巨型药企和跨地区联合的医疗机构谈博弈，因此普通美国人只有把收入的相当一部分购买医疗保险才能够享受基本医疗服务。经济水平低下人群在等待医疗的过程中逐渐丧失了工作能力，具有一定经济实力的人群也会因为担心失去健康保险而避免创业或者更换工作。这些都会损害经济的活力。

启示三： 预算可问责制度是医疗筹资体系系统稳定的护身符。

目前大部分的经济体都或多或少有一些债务危机，一旦政府出现债务危机，严酷的财政紧缩政策主张减少各种福利开支，促进经济恢复的背景下推出减税政策会让政府财政短期内进一步吃紧。医疗也是社会福利的重要组成部分，必定严重影响医疗服务的可及性和医疗质量。

公立医院系统的不断扩张，尽管客观上缓解了就医难的问题，也带来了巨额长期负债和诱导消费的新问题。这些医疗机构在经济不景气的时期会面临来自支付方和监管者更加严格的绩效考核。除非它们能够在多元的医疗筹资体系中找到新的财源，否则一大批医院需要为前期的扩张买单。

经济新常态需要更加提高资金使用管理的科学性和规范性，这才是从源头上避免财政资金的重复投入和低效使用的根本办法。医疗卫生项目需要结合科学的预算绩效管理优化整合完善覆盖预算编制、执行全过程的绩效管理机制，将绩效评价结果与项目资金分配挂钩。这些来自监管的措施有助于形成透明的医疗消费预期和负责任的预算控制，保证医保的稳定运行。

结语

芬兰的危机根源在于老龄化和经济活力衰退，除非采取大幅度削减福利、延迟退休等釜底抽薪的手段，否则指望零敲碎打的边缘机构改革或者不负责任的借贷恐怕难以解决问题。

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