除了药价，度拉糖肽推广挑战几何

2月26日，礼来中国宣布，其GLP-1类似物周制剂度拉糖肽（度易达R）正式获得国家药品监督管理局批准进入中国，适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制，包括单药以及接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的患者。

艾塞那肽是第一个进入中国市场的GLP-1类似物，它的上市开创了中国糖尿病药物单品单价破千元的大关，以前中国糖尿病药物单品价格基本在百元左右，如此高昂的定价一直为市场所侧目。基于市场对高价药的不满，一年多以前，诺和诺德公司在将利拉鲁肽单价腰斩后获得了目前为止GLP-1类似物唯一进入医保目录的资格。

把握胰岛素替代时机

姑且放下药价不说，近几年国际市场对GLP-1类似物的热衷程度可谓方兴未艾，各种研究、各项基金纷纷投入这一品类的药物研发推广，这也是各大药企纷纷涉足推出此类药物的驱动力。

从整个糖尿病治疗的药物使用进程来看，对目前依然占据糖尿病90%以上的2型糖尿病而言，胰岛功能会随着各种疾病状态和人体自然老化而逐渐退化，药物使用策略也由简单的单一口服药物进入多种口服药物联合，最终采用胰岛素替代方案。但是2型糖尿病有别于1型糖尿病，其本质并非胰岛素绝对缺乏，如何把握胰岛素替代时机令人困惑。

虽然有证据提示，2型糖尿病患者采用早期替代强化方案会获得改善胰岛功能并诱导病情缓解的效果。但是这一激进策略尚无长期的心血管和生存事件获益证据，而且所谓早期替代强化方案的关键点在于强化控制，也就是血糖的严格管控。一旦能够达到实际生活中的血糖严格管控，那么无论是采用胰岛素还是口服药，甚至单凭饮食、运动方法，都可获得不同程度的病情缓解。

管理糖尿病难在无法让患者像教科书上的公式一般在家庭中实现长期的自我管理，甚至难以让患者在家中实现为期2周（这是目前有证据认为可以实现病情逆转的强化管理最短时程）的严格管理，更不要说采用胰岛素注射这种需要患者有一定管理技巧的方法，在中国这样一个自我血糖监测尚未普及的市场更是难以想象。

GLP-1类似物受关注

如果撇开胰岛素早期强化方案不谈，单从传统的循序递进式最终胰岛素强化治疗来说，胰岛素强化方案也仅仅是控制血糖。这些患者大部分都有了各种不同程度的并发症，单一控制血糖已经不能改变心血管事件结局和生存结局，患者要忍受一天多次的胰岛素注射来控制血糖，承受因胰岛素皮下注射带来的水肿、脂肪增生、体重增加等不良反应，这其实是一个很无奈的方案。

因此，GLP-1类似物上市后立刻受到市场关注。该品类药物一方面具有全新的控制血糖通路靶点，通过给予药理性GLP-1来激动人体受体，调节体内胰岛素、胰高糖素的分泌，与单一补充胰岛素相比，这样一个平衡路线具有更少的低血糖事件率。

另一方面，GLP-1的特殊人体作用可以使体重，特别是体内脂肪减少，这对大部分是胖子的2型糖尿病患者而言尤为重要，因为业已明确肥胖本身就会导致心血管事件和死亡增加。在医学专业人士看来，采用GLP-1类似物治疗还有一个隐含优势：有动物研究和细胞学研究证实，GLP-1可以促进胰岛β细胞增殖，这对于保护或增进人体胰岛功能具有潜在获益。

GLP-1类似物药物在中国上市后，除了价格，市场上还存在如何切分适应人群的讨论。由于此类药物在减肥方面的效果太明显，有观点认为，中国人群的BMI比欧美低得多，是否值得使用此类药物还有待商榷。也正是因为市场存在这样的反应，国内销售的GLP-1类似物受众基本以超重、肥胖人群为主。市场调研发现，GLP-1类似物超适应症应用于减肥。

近几年，各药企在推广过程中一直刻意避免将该类药物关联到减肥方面，而是着重强调在降糖、心血管保护等方面的效果。有意思的是，度拉糖肽上市后的一系列新闻报道同样体现了上述问题，很难看到度拉糖肽在减重方面的效果数据，代之以降糖数据及其在降糖方面与已上市药物如利拉鲁肽、艾塞那肽的比较等。

如何适应症内赢市场

从公布的数据来看，度拉糖肽目前最大的优势在于一周一次的使用方法。我们知道，延长药物使用周期必然会提高患者依从性，一周一次使用必然比一天一次甚至一天多次的使用吸引更多目光。虽然目前市场上已经有了艾微球这样的周制剂，但是接触过百达扬实际使用的人都知道，艾微球的使用有多么不方便。

首先百达扬是微球制剂，因为微球的分子大小使其无法或很难采用目前在GLP-1类似物中非常流行的预填充注射装置，而是采用传统的安珀瓶配注射器的方法，且混匀操作需要比较专业的护理注射操作流程，为此，三生制药还专门采用短视频配合流媒体等方案来推送给患者以及医护人员。

另外，从作用方式上看，微球制剂需要采用深部肌肉注射，而目前百达扬采用的皮下注射方案确实会导致注射部位皮下硬结的产生。如此复杂的操作和简单的装置，从外观上与其月费用2000元左右的定价并不符合。

从度易达的药品说明书和装置外观来看，度拉糖肽是一种澄清透明的液体，这就保证了药物可以接受皮下给药方案而避免皮下硬结的出现。另外采用预填充注射器，定价也与患者的心理预期契合。关键还在于，度拉糖肽的预填充装置比现在市场上其他GLP-1类似物预填充装置更进一步采用了外观无针设计，这可以更有效避免患者在使用时对注射针头的尖锐产生恐惧感。

虽然从使用周期、药品装置来看，度拉糖肽有很多优势，但也要考虑定价和支付方式。刚上市的药品必然不会进入医保目录，在自费阶段如何切分业已降价进入百元序列的利拉鲁肽的市场，并且是在不强调减重的情况下，单从降糖方面（因为其心血管终点研究结果尚未获得）来获得市场，这也是一件令市场部同仁苦恼的事情。

不过，新药总有新希望，相信中国糖尿病市场正在经历和国外一样的胰岛素日渐成熟但增长不再猛烈，而GLP-1类似物切入口服药进入胰岛素之间那一块领域（替代部分胰岛素，并将胰岛素使用时间往后延）的时代。

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